非瓣膜病房颤患者用新型口服抗凝药物中国专家建议.doc

《非瓣膜病房颤患者用新型口服抗凝药物中国专家建议.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、非瓣膜病房颤患者用新型口服抗凝药物中国专家建议2011年06h30[

2、13:35來源：中华心血管病杂志屮国心房颤动（房颤）的特点是患病人数多且卒屮发生率高，传统抗凝药物华法林使用比例及达标率低。无论是瓣膜病房颤还是非瓣膜病房颤，华法林是研究证据最充分、使用最普遍的II服抗凝药物，但由于剂量个体羌异大、药物-药物或药物-食物相互作用常见，需频繁监测凝血•指标，加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床实践屮的广泛应用。新型I」服抗凝药物（NOAC）弥补了华法林的不足，近期大规模临床研究证实其在非瓣膜病

3、房颤患者具冇更好的风险/获益比。但是，N0AC仅在有限的非瓣膜病房颤患者屮进行过评价，其中还有一些临床问题尚未明确，在瓣膜病房颤患者的应用证据不足。临床医生需要掌握这些药物的药理学特点以及特殊情况下的处理，才能保证在临床实践屮合理使用。木建议旨在针对临床常见实用问题对N0AC治疗非瓣膜病房颤提供指导建议，诸多问题尚在探索中。一、N0AC与华法林的比较华法林通过抑制维生索K依赖的凝血因了的活化而发挥抗凝作用，因个体基因多态性的影响、与药物和食物的相互作用等原因，华法林剂量的个体并异极大，需要监测凝血酶原时间（

4、PT）的国际标准化比值仃R）来调報剂量。近10年来，针对凝血瀑布中单个凝血因了的药物陆续研发问世，主要包括因子X红抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和因了IS抑制剂（达比加群酯）。总体上，与华法林比较，N0AC的共同优势是固定剂量、无需常规监测凝血、药物和（或）食物相互作用很少，颅内岀血并发症减少等。但是，N0AC也存在某些不足，如半衰期短，停药丿丘失效快，导致药物依从性要求高；肾功能不全患者需要调整剂量；尚无常用方法评估抗凝强度；无特异性拮抗剂；目前价格较高等。上述4种N0AC均已经公布了3期临床研

5、究结果，共入组了7刀余例具有卒屮危险因索的非瓣膜病房颤患者。：3期临床研究的荟萃分析显示，与华法林比较N0AC可明显减少19%的卒屮和血•栓栓塞事件，主要源于出血性卒屮的减少（51%）。N0AC还能够减少总死亡率和颅内出血的发工率，但胃肠道出血略增加或相当。与华法林比较，N0AC低剂量组患者出血事件更少，但卒屮事件较多。N0AC已经或即将在屮国上市。欧洲心房颤动诊治指南建议所有具侑抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和岀血风险后均应优先选择NOACo鉴于上述证据木建议推荐下列悄况下优先使用NOAC：（

6、1）不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR。（2）未经过抗凝治疗的患者。⑶以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者。二、N0AC的作用机制和药理学特性NOAC以凝血瀑布屮单个凝血因了为靶点，主要为因了Xa和因了13。NOAC不但能与游离的凝血因了结介，还能与血栓结合型的凝血因了结合，抑制英活性而发挥抗凝作用。因了xa抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小。与凝血酶比较，因了作用较单一，仅有促进凝血和炎症反应的作用。（一）药物代谢动力学特点NOAC口服后起

7、效快，半衰期短，每口1次或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过穆屮的变化就引起血药浓度波动。NOAC与奥他药物相互作川很少，但与细胞色素P4503A4和P-糖蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎（表1）。（二）与药物和食物相互作用尽管与华法林比较，目前所知与NOAc存在相互作用的药物很少，但是仍需密切关注合并用药。与NOAC存在相互作川的药物主要通过P—糖蛋白转运体、细胞色素P4503A4两个途径（表2）。阿哌沙班主要以原型清除

8、，受细胞色素P4503A4影响很少。依度沙班受细胞色素p4503A4影响也较少。在屮国合并应川屮药的患者较多，H前还不清楚屮药是否与NOAC存在相互作用，联合用药需谨慎。多种抗心律失常药物对P-糖蛋白有影响，如维拉帕米平片与达比加群酯同服，使达比加群酯的血药浓度增加180%,但服药间隔超过2h则影响不大。维拉帕米缓秫片使达比加群酯血药浓度增加60%,与依度沙班也存在类似的相互作用。此外，达比加群酯不能与决奈达隆同服，胺碘酮轻微增加达比加群的血药浓度，但是无需调整剂量。NOAC与其他抗血小板、抗凝及非當体类药

9、物也会增加出血风险，尤其需要注意NOAC与双联抗血小板药物的联合应用。与空腹服药相比，进食可以增加利伐沙班的吸收和生物利用度，因此利伐沙班应与餐同服。达比加群酯的吸收受到胃肠道酸性环境的影响，抑酸药物可能轻微降低其生物利用度,但无临床意义。三、NOAC与凝血检测服用NOAC无需进行常规凝血监测。但是在某些特殊情况个可能需要定量评价NOAC的抗凝作用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量等。NOAC对