急性肾损伤_ 杨锋 2010课件

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1、急性肾损伤淮南朝阳医院肾内科杨锋内容提要急性肾损伤的发病机制和诊断标准急性肾损伤的诊断标志物急性肾损伤的治疗和预防急性肾损伤临床路径急性肾损伤（AKI）替代ARF1951年，HomerWSmith首次提出ARF的概念，对其进行了全面描述，并提出治疗原则。1990年AKI首次出现于文献中。2002年，美国急性透析质量指导组（acutedialysisqualityinitiativegroup，ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准2005年，急性肾损伤网络（acutekidneyinjurynetwork，AKIN）于荷兰阿姆斯特丹

2、制定了新的急性肾损伤共识AKI诞生的理由研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。衰竭（failure）一词不如损伤（injury）更能体现早期的病理生理变化，不利于早期诊断及干预。AKI的定义没有统一的标准，有30多种关于AKI的定义最被广泛接受的是PICARD研究（美国多家大学对AKI的多中心临床试验）使用的定义肾功能在48小时内急剧下降，表现为血清肌酐上升＞0.3mg/dl(≥26.4μmol/l)或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)或尿量减少＜0.5ml/(kg·小时)超过6小时，当基线血肌酐（Scr)＜1.5mg/dl时

3、，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl时，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARFonchronickidneydisease，AonC）。AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的变化将ARF分为3个等级：危险（risk）、损伤（injury）和衰竭（failure），以及2个预后级别：肾功能丧失（loss）和终末期肾病（ESRD）。局限性：如诊断AKI的灵敏度和特异度不高，且未考虑年龄、性别、种

4、族等因素对肌酐的影响。AKI的诊断及分级标准的修订2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。修订后AKI定义：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为Scr绝对值增加≥0.3mg/dl(≥26.4umol/L)，或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量＜0.5ml/(kg·h)持续超过6h。RiskInjuryFailureAKI分期与RIFLE的区别去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR的标

5、准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR变化；Scr绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI-1期的诊断依据。AKI分期的局限性AKI是一临床综合征，这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI，尚需大量临床研究证实。AKI常发生在CKD基础上，血肌酐上升≥26.4umol/L的标准是否适用于这部分患者也需进一步证实。Scr和尿量在AKI诊断中的缺陷血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与分布的生理学来看

6、，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。AKI的“肌钙蛋白”科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊断心肌梗死的血清肌钙蛋白，能够特异及敏感的反映肾脏损伤。尿液中蕴含有大量的生物学信息，同时尿液作为一种无创，方便，容易获得的标本。通过检测尿液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。AKI的候选生物学标志物中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（NeutrophilGelatinase-AssociatedLipocalin,NGAL）是一种调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子，肾缺血及顺铂引起

7、肾损害时其在肾组织中的表达上调及尿液中出现，其在AKI的生物标记物领域是一新近出现的重要角色。国内李慧凛等研究了NGAL检测对伽玛射线治疗肿瘤过程AKI的诊断作用，发现造影12h时，AKI组的NGAL显著高于对照组，而两组间血肌酐的差异无统计学意义，提示其在更早期诊断AKI具有较高的灵敏度和特异度。肾损伤分子-1（KidneyInjuryMolecule-1,KIM-1）是位于近曲小管上皮细胞膜上，与肾脏再生有关的粘附因子蛋白。在正常肾组织中很难检测到KIM-1，缺血或肾毒性损伤时，在肾脏近端小管去分化的上皮细胞高水平表达，可溶性外功能区断裂，

8、因此可以在尿液中进行检测。且尿液中的KIM-1量与组织表达是一致的，用其评价肾损伤具有良好的特异性及敏感性。AKI的候选生物学标志物白介素-18（In