急性肾损伤医学课件

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1、急性肾损伤贵州省骨科医院ICU陆天海病例摘要患者女性，65岁，体重60kg，因“间断右上腹痛2年，绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染2天”入院。患者2年来右上腹反复出现疼痛，多为进食油腻食物后出现。曾于外行超声检查诊断为“胆囊炎、胆囊结石”，未进行系统治疗。2天突然出现右上腹持续性绞痛，伴恶心呕吐、发热、寒战以及皮肤黄染。入院查体：T39℃、BP85/40mmHg，R20次/分、HR125次/分。神志模糊、皮肤黄染，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阳性，四肢冰凉。结合腹部B超和CT明确诊断为“1.胆囊结石2.急性梗阻性化脓性胆管炎3.感染性休克”。急诊全麻下行“胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术

2、”。手术顺利，手术时间约2小时，术中入量1200ml，出血100ml、尿量60ml。术后入ICU全麻未醒，气管插管予呼吸机支持。监测T38.5℃、BP95/45mmHg、HR125次/分、SPO2100%。问题1：根据患者情况，除确诊为胆囊结石，急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克外，目前还有其他可疑的诊断吗？根据患者病史、尿量还应该高度怀疑急性肾损伤（AKI）。思路1：老年女性，慢性病急性发作后呈现感染性休克表现，急诊手术后入住ICU。患者为AKI好发人群，做为ICU医生应引起重视。知识点：AKI是严重威胁重症患者生命的常见疾病。流行病学调查显示，ICU中AKI的患病率可达到31%。研究显示在

3、疾病严重程度类似的情况下，伴有AKI患者的死亡风险较非AKI患者高4倍，AKI成为影响和决定患者预后的关键性因素。思路2：早期识别AKI的高危因素，对早期诊断和防治具有十分重要的临床意义。早期诊断和防治与预后密切相关，是提高治愈率的关键。知识点：AKI的危险因素（根据易感性和暴露情况判定）暴露因素易感因素暴露因素易感因素脓毒症脱水或容量不足心脏手术（特别是体外循环）慢性心、肺、肝疾病重症疾病高龄非心脏大手术糖尿病循环衰竭女性肾毒性药物癌症烧伤贫血放射造影剂其他创伤慢性肾疾病有毒植物或动物问题2：患者入ICU后，如何尽快明确AKI的诊断？血肌酐的测定和每小时尿量的监测。知识点：目前AKI的诊断标

4、准一般是采用血肌酐和尿量作为判定指标。问题3：患者入ICU后应行那些紧急处理？1、首先考虑液体治疗，保证肾灌注。2、补液前应对患者的容量状态进行评估。（1）快速补液试验，被动抬腿试验等。（2）根据病情积极进行合适的血流动力学监测。3、避免使用肾毒性药物等危险因素。患者入ICU治疗6小时后的情况患者入ICU后进行补液、抗感染治疗。6小时后患者处于镇静状态，机械通气，T37.5℃、BP104/55mmHg、HR113次/分、SPO2100%。四肢末梢温，6小时液体入量为1800ml，尿量为150ml。CVP由7上升至14cmH2O。转入ICU后的检查结果：血常规：WBC23x109/L、HB98g

5、/L、PLT32x109/L。肝功能：AST87U/L、ALT92U/L、ALB23gL。肾功能：BUN12.4mmol/L、Scr122.6umol/L。凝血功能：PT28s、APTT52s、INR1.6；血清学PCT5.4ng/mL。血气分析：入ICU时：PH7.28、PCO241mmHg、PO2128mmHg、BE-9.6mmol/L、乳酸8.4mmol/L；入ICU6小时后：PH7.36、PCO238mmHg、PO2116mmHg、BE-4.3mmol/L、乳酸3.6mmol/L。超声检查：心脏无明显异常；肾脏超声示：双肾体积轻度增大，舒张末期流速和平均流速降低明显。问题1：患者是否可

6、诊断为AKI？严重程度如何分级？通过患者血肌酐以及尿量情况，可确诊AKI。按照KDIGOAKI分级标准目前为1级。AKI患者的分级对于评估患者病情的严重程度，指导治疗和判定预后具有非常重要的意义。知识点：AKI的诊断分期标准1、AKI的定义为满足以下任意一项（1）48小时内血肌酐增加≧26.5umol/L。（2）已知或推测在7天内血肌酐增加至≧基础值的1.5倍。（3)尿量＜0.5ml（kg.h）持续6小时。2、AKI分期分期血肌酐尿量1基础值的1.5-1.9倍或增加≧26.5umol/L＜0.5ml（kg.h）x（6-12）h2基础值的2-2.9倍＜0.5ml（kg.h）x≧12h3基础值的3

7、倍或肌酐升高至≧353.6umol/L或开始进行肾替代治疗或年龄＜18岁时，eGFR下降至＜35ml/（min.1.73m2）＜0.3ml（kg.h）x≧24h或无尿≧12小时问题2：确诊AKI后，作为ICU医生首先急需考虑的事情是什么？知识点：1.应迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其是可逆性病因。2.详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断。3.按照病因的不同将AKI分为肾前性、肾