急性脑缺血的研究及治疗新进展

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1、急性脑缺血的研宄及治疗新进/PC杨云芳顾玲（昆明医科大学附属延安医院云南昆明650051）欧美和日木等国家由于开展高血压病动脉粥样硬化的早期防治，脑血管病的危险因素如糖尿病、高血压、心血管病等得到积极治疗，宣传不吸烟和不酗酒等措施，近30年来，脑血管病的发病率己有所下降。急性脑缺血性疾病是我国的常见病、多发病，是威胁人们健康的主要疾病之一，极大地损害患者的生活和社会能力，给社会带来沉重的负担。我国防治工作起步较晚，成效不显著。目前越来越多的报道指出早期治疗的重要性，特别是发病6小时内，及时的治疗可以防止

2、疾病进展，减轻神经功能缺损，改善预后。我们在此总结了一些急性脑缺血的研究及治疗进展，供同行参考、指正。1挽救缺血半暗带与溶栓治疗1.1挽救缺血半暗带Astrupl981年提出中心坏死区和缺血周边半暗带的概念，经病理生理、牛.理生化、局部脑血流和能量代谢等验证：缺血中心区为不可逆损害，其周边区自发脑电活动消失，而离子平衡和膜结构完整，不受影响的半暗带是可挽救区。Koizumil986年首先应用尼北线穿插大脑中动脉（MCA）法阻塞MCA建立局灶脑缺血模型。至90年代应用此模型对缺血半暗带的病理形态，图像分析

3、不同时间中心坏死区和半暗带不同改变，提出缺血治疗时间窗为1〜3小时。1.2溶栓治疗美国国立神经疾病和脑梗死研究所的rtPA（基因重组组织纤溶酶原激活剂）脑梗死实验采取3小时的治疗时间窗，并且控制血压在安全范围内进行溶栓，发现尽管溶栓后症状性出血的比例增加，但是溶栓组3个月时功能障碍轻微或完全消失的患者比例增加了11-13%。欧洲急性脑梗死试验协作组发现预后稍有改善，但差异没有显著性，这可能与该试验的治疗时间窗为6小时以及选用的患者大面积梗死所占比例较高有关。超过3小吋的患者的溶栓是今后研究的一个重要课题

4、。即使在6小吋内，有选择地进行治疗也是有效的。S前国内外多数学者认为发病6小吋以内为缺血治疗时间窗，此时窗内恢复半暗带的血液供应，处于半暗带的神经元冇望得以康复［1】。因此，临床上掀起了溶栓治疗缺血性脑卒中的热潮。己知的溶栓药物包括rtPA、链激酶（SK）、尿激酶（UK）等。发病3〜6小时内适合溶栓治疗，临床常用动脉或静脉溶栓两种。0前冇不少动脉溶栓的报道。股动脉超选择插管接触性溶栓提供的梗塞侧血管内药物浓度为静脉给药所提供的梗塞侧血管内药物的浓度的9倍，从理论上说优于其他方法，但由于需要高价造影设备及

5、训练有素的介入及神经专业医师配合，故其应用受到一定限制。静脉溶栓各家研宄不一，国内外多数报道使用rtPA或UK进行溶栓治疗，治疗后24小吋及3个月治疗组比安慰组改善明显。S前此治疗尚处于探索阶段。2再灌注损伤与脑保护2.1再灌注损伤脑缺血后再灌注可挽救濒临死亡的细胞，也可加重缺血细胞的损伤，加速死亡，称之为“再灌注损伤”。近年来国内外防治脑缺血再灌注损伤的研究主要集中在5个方面：（1）抑制或减火循环中白细胞的活性；（2）阻滞黏附分子的表达；（3）阻滞病理性细胞因子的释放及苏病理作用；（4）应用免疫调节药

6、物，调节二次脑损伤中的缺血性免疫反应性损伤；（5）应用钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸桔抗剂、抗自由基药物阻止恶性循环。2.2神经保护治疗因为冇缺血瀑布和半暗带损伤机制存在，在这一过程中应用神经保护药物成为合理选择。这些药物对抗一或多个损伤机制。应该在比较短的吋窗内尽早给予，在6小吋内给予取得最大疗效。目前正在研究开发的保护药物包括以下类型：（1）（钠-钙离子）Na+-Ca2+通道阻滞剂;（2）NMDA（正-甲基-D-门冬氨酸盐）受体阻断抗剂；（3）GABA（γ一氨基丁酸）受体激动剂；（4）苯噻唑

7、类衍生物；（5）神经组织代谢必要成分。3控制尚血糖高血糖对缺血性脑损伤的影响一直是神经科学工作者感兴趣的问题之一。众多研究提示：高血糖加重缺血性脑损伤，其机制可能是：高血糖通过加重缺氧神经细胞内乳酸中毒，促进细胞水肿，抑制线粒体功能，触发自由基反应,干扰细胞内离子平衡等加重缺血性脑损伤。纹状体神经元对短暂性脑缺血非常敏感，是脑缺血的易发部位之一，纹状体接受来自黑质的多巴胺（DA）能神经投射和来自皮质的葡萄糖（Glu）能神经投射，而这两种神经递质的过度释放对纹状体神经元均会产生损伤。细胞内微透析和电化学研

8、究表明脑缺血吋纹状体细胞外Glu和DA大量增加，应用Glu受体拮抗剂对缺血性神经元损伤有保护作用。4针对脑缺血吋释放递质的治疗4.1DA和Glu脑缺血吋DA大量释放，产生大量自由基直接损伤线粒体，因而冇神经毒性作用，且与Glu有协同有害作用；损毁蓝质，减少脑缺血吋DA释放，可减轻纹状体神经元的死亡并抑制Glu的释放。4.2Glu与5羟色胺（5-HT）脑缺血吋5-HT过度释放，不但直接促进Glu释放，加强NMDA受体的兴奋性毒性作用。5-HT