3继发性甲状旁腺功能亢进的治疗现状

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1、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗现状(2012)继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperparathyroidism,SHPT)是慢性贤脏病(chronickidneydisease,CKD)患者钙磷代谢紊乱和维生索D作用减退进行性加重的适应性反应，Jt•特征是甲状旁腺增生和甲状旁腺素(parathyroidhormonePT11)过度合成和分泌，进而导致骨骼病变，增加软组织和血管钙化的风险，是心血管事件与死亡的重耍预测因子。近年来有关SHPT发病机制和治疗的研宄进展显示，成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)作为重要的磷〒衡

2、调节因子参与了SHPT的发生和发展;弼敏感受体(calcium-sensingreceptors,CaSR)是G蛋白配对的细胞表面受体，能感受到Ca2+和Mg2+胞外离子活性，通过细胞信号通路调VT甲状旁腺功能：CaSR激动剂(商品名两那卡塞特，cinacalcet)已被用來治疗SHH，其他新药如新型磷结合剂盐酸司维拉姆和碳酸司维拉姆、选择忡.维屯素1)类似物帕立骨化孵(paricalcitol)、22-奥沙骨化醇(22_oxacalcitriol)等逐渐用于临床，本文就S前SHPT的治疗现状做一介绍。-xSHPT的治疗目标与现状透析预

3、后与实践模式研究(DialysisOutcomesandPracticePatternStudy,DOPPS)提出，髙血磯(6.lmg/dl)、高血钙(lOmg/dl)和高PTH(600pg/ml)为心血管事件死亡率的独立危险因素,风险比分别为1.18、1.16及1.21。K/D0Q1指南建议慢性肾衰竭引起的SHPT靶目标值为血PTH(150〜300pg/ml)，血钙(8.4〜9.5mg/dl)，血磷(3.5〜5.5mg/dl),钙磷乘积＜55mg2/dl2;对于透析患者要求PTH应在150〜300pg/ml且无转移性钙化和骨酪症状。由

4、于在CKD终末期骨酪中PTH受体数目减少，这将导致讶骼对的抵抗。因此，H前K/DOQI建议保持HH在150〜300pg/ml来避免破骨细胞的完全抑制，防止无动力型骨病的发生。从DOPPS丨到DOPPSII，钙、磷、钙磷乘积和iPTH等指标达到K/D0Q1指南目标值的病人比例分别从40.5%、40.8%、56.6%和21.4%上升到42.5%、44.4%、61.4%和26.2%，但控制结果仍不容乐观。二、SHPT的治疗措施(一)控制髙磷血症H前K/DOQI建议CKD忠者(3或4期)血磷水平要保持在大于或等于2.7mg/dl(0.87mmo

5、l/L)，且低于4.6mg/dl(1.48imnol/L)；CKD患者(5期)和行血液透析及腹膜透析的患者，血磷水平应保持在3.5〜5.5mg/dl(1.13~1.78mmol/L)«高磷血症的防治首先要限制磷的摄入。K/DOQT指南推荐CRF患者每天磷摄入量应〈800mg。其次，充分透析是促进磷排泄的熏要措施。但由于磷主耍分布在细胞内，在血液透析间期，细胞内储存的磷释放入血可导致血磷再次升高，这种波动不利于血磷抟制。因此宥些学者提出每日透析、隔H长时间透析和夜间透析的透析方式來实现史好的降磷疗效。另冇学者指出，透析膜材质对磷的清除冇异

6、同,血仿膜对磷清除效果好，可能与血仿膜足唯一带正电荷的透析脱冇关。而不同血液浄化方式对血磷沾除效果也冇所不同。血液透析滤过优于血液透析，髙通量透析器能显著增加磷的淸除。除了这些透析方式的改变，磷结合剂也是目前临床应用广泛和有效的治疗手段。敁早含铝瞵结合剂是氢氣化铝，该药能在H肠道形成铝磷沉淀物而宥效降低血磷，但由于具宥屮枢祌经和骨骼的毐性作用，，现已很少使用，K/D0Q1建议应用于磷大于7.0mg/dl的患者，吋间不超过4周。目前临床上应用最多的足含钙磷结合剂(如碳酸钙、醋酸钙)，效果较好，尤其醋酸钙(含元素钙169mg)比碳酸钙(含元

7、素钙200-600mg)的降磷效应强，且不易引起髙钙血症。K/DOQT建议每天摄入元素钙不超过1.5g，当血钙〉10.5mg/dl禁总应用钙盐。近期研究敁多的不含钙和铝的新型磷结合剂主要宥以下儿种：①盐酸司维拉姆：不含钙和铝制剂，不从W肠吸收，通过离子交换和氧化结合肠道的磷，可冇效降低透析患者的血磷，而不升髙血钙。除降磷外，司维拉姆对血脂亦冇改善作川。一项对114例新进入透析患者的随机试验表明，治疗18个刀后，盐酸司维拉姆组患者比碳酸钙组有更高的生存优势。但有报道盐酸司维拉姆奋轻度降低血液中碳酸氢盐的水平、减少脂溶性维生尜A、D、E、K

8、的吸收等副作用。新剂型的碳酸司维拉姆结合磷的作川与盐酸司维拉姆相同，但代谢性酸中毒和胃肠反应发屮率明显降低、①镧制剂：包拈碳酸镧、氯化镧、聚苯乙烯磺酸镧，碳酸镧是-•种无钙无铝的磷结合剂，组织吸收少，毐性小