继发性甲状旁腺亢进治疗进展

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1、继发性甲状旁腺亢进治疗进展四川省人民更院肾科王莉继发性甲旁亢(SHPT)是慢性肾功能衰竭(CRF)患者常见的并发症。活性维生素址应用以后，这一并发症得到了较大程度的控制，然而FI前对重度SIIPT治疗还不理想，同吋由于维生素D制剂的使用导致了无动力骨病(ABD)的增加。近年对其机制的进一步研究，一些新的磷结合剂、维生素D制剂、钙敏感受体激动剂(calcimimeticagent)纷纷问世，为治疗SHPT提供了新的途径。一纠正高血磷高磷血症是导致SIIPT的重要原因，它独立于低钙和低维生素D：“宜接刺激PTH的分泌。血磷维持在4.5和5.5mg/dL,

2、可以逆转很多代谢异常包括低血钙、高PTH、维生素D缺乏。限制磷的摄入、使用磷结合剂可以降低血磷。每日摄入磷应少于800毫克，避免含磷高的蛋白饮食，如奶制品、某些植物、咖啡等。磷结合剂主要包括氢氧化铝、钙盐和scvclamcr(RcnaGcl)氢氧化铝：由于可导致骨骼肌和神经系统的病变、骨软化症、难治性贫血、骨、肌肉疼痛和痴呆。氢氧化铝仅在严重高血磷其他方法无效吋短期使用。钙盐：有70%的病人使用钙盐后能有效地控制高血磷。碳酸钙是最常用的钙盐，而醋酸钙的降磷效果更强。碳酸钙的初始用量是2.5g/R,(含元索钙40%)可逐渐增加剂量使磷降至4.5-5.5

3、mg/dL但不出现高血钙。餐中服用能更好地吸附磷，而餐间服用只能吸附肠道中分泌的磷，钙吸收增多，适合低钙的病人。血透时，透析液的钙浓度为1.50to1.75mmol/L,4小时透析后，人体可获得900mg钙，如同时口服钙可增加高钙的危险。而使用1.25mmol/L的透析液血透后，休内钙无增加，这样可增加病人口服更多的钙剂，利于胃肠道磷的吸收，避免高血钙。长期使用低钙透析液行CAPD可能导致SHPTo有关腹透液钙浓度RCT研究，了解1.0mmol/L和1.75mmol/L透析液钙浓度对钙、磷、PTH的影响，结果农明低钙透析组血钙控制良好，磷结合剂应用减

4、少，但甲旁亢的发生率明显增加(23%vs10.3%)0CAPD病人钙止常或有高钙时可给低钙透析液,但钙的浓度不能低于1.25mmol/Lo应严密监测PTH和骨代谢参数。Scvclamcr(RcnaGcl):Scvclamcr是一种阳离子聚合物，它通过离子交换吸附磷，是较为理想的磷吸附剂。200个MHD病人RCT研究表明RcnaGcl和含钙磷结合剂具有相同的控制血磷的作用，但RenaGel有以下好处：高钙发生率低(5%vs16%)；低PTH的发生率降低(30%vs57%)；有较低LDH胆固醇(65vs103mg/dl)；BECT检测冠状动脉(5%vs2

5、5%)、主动脉(5%vs28%)钙化明显降低。常规透析对磷的清除有限，延长透析可能有效地降低磷而不使用磷结合剂。Mucsi等报道每次透析6-8小时,每周6-7次连续5个月的夜间透析，尽管磷的摄入量増加了50%。血磷水平却明显降低。二维生素D制剂SHPT的另外一个重要发病机制是活性维生素Ds缺乏和维生素D受体(VDR)异常。补充维生索D直接上调VDR受体，抑制甲状旁腺增生和PTH分泌，间接作用于钙敏感受体(CasR)上调钙浓度。大多数的ESRD患者PTII水平増加，需要钙三醇治疗。有争论的问题是剂量、给药方式和如何适吋治疗。临床观察发现，口服和静脉的冲

6、击治疗具有相同的临床疗效。RCT临床研究比较MHD患者每周3次口服冲击治疗(2昭/透析后)和静脉冲击治疗，两组具有相似的抑制PTH(66%vs69%)和副作用。有研究表明，腹透液屮给以钙三醇对SHPT的治疗有效，前瞻性的研究比较口服冲击治疗与腹腔内给药，两组均能降低PTII,但口服组PTII高于腹腔给药组(382versus162pg/mL),并有较高的磷和较高的碱性磷酸酶水平。钙三醇应用时应逐渐增加剂量，0.5-4ug/每次透析后，平均剂量为2.5ug,钙三醇常以0・5ug/每次透析后为初始剂量，根据PTH水平增加钙三醇的剂量至2昭。钙三醇最大的耐

7、受剂量为7-8ug/周。腹膜透析病人可以通过腹腔给予钙三醇每周2-3次。治疗应使血钙维持在2.4to2.55mmol/L,并使高磷血症的程度减到最小。剂量的调整需要间隔4-8周。对维生索D有反应的病人，其PTH水平常在治疗后3-6月下降。治疗期间监测血钙、血磷和PTH。维生索D使用的目标:PTH维持在正常上限的2-3倍，(130and195pg/mL)钙磷乘积〈55；bAP<20ng/mLo维生素D应用的相对反指征为PTH<120mg/dlo过度抑制PT1I水平可能增加ABD的发生。活性维生素D制剂能增加肠道钙、磷的吸收，导致高血钙和高血磷，增加骨外

8、钙化的危险。钙三醇应用时，应控制血磷<6mg/dl,血磷降低后方可应用维生素Do近年來，出现了其他选择性的维