低钠血症诊疗中问题和处理经验

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1、低钠血症诊疗中问题和处理经验低钠血症是临床常见的电解质紊乱，但正因为其临床表现隐匿，故常常不为人重视，本文就低钠血症诊疗过程中常出现的一些临床问题做一总结，希望对各科医师遇到此类疾病时有所助益。1.低钠血症的院内发生情况低钠血症是指血清钠低丁135mmol/L时出现的一系列临床症状。它是临床最常见的电解质紊乱之一。文献报道,在住院患者中15%〜22%可出现低钠血症,1%〜7%患者血钠曾低于130mmol/L。在急诊患者中，也有3%患者存在低钠血症。低钠血症也是内分泌会诊的常见疾痫，北京协和医院的资料提示，低钠血症占所有内分泌会诊的约6.7%，片据内分泌会诊疾病的前5位。但在内分泌急

2、诊会诊中，低钠血症的比例就可升至全部急会诊量的23%,占急诊内分泌会诊的第1位。低钠血症常合并其他疾痫出现，北京协和医院的观察提示，来诊即合并低钠血症的肺癌患者占所有肺癌患者的5.5%。所以,低钠血症并不少见。2.低納血症的临床表现和危害低钠血症主耍可造成运动系统、消化系统和神经系统表现，其中运动系统表现为骨骼肌乏力，消化系统表现为恶心、呕吐等症状，神经系统表现为颅内压增高、不安、定向力障碍和反射减弱等。急性低钠血症还可导致脑疝甚至死亡。我们观察到有神经系统、运动系统和消化系统症状的慢性低钠血症患者其平均血钠浓度在(119.0±9.1)mmol八,无临床表现的低钠血症患者，其平均血

3、钠浓度为(129.0±3.3)mmol/L,提示血钠的水平与低钠血症的症状间关系密切。血钠越低、血钠下降越快,临床症状也可能越明显。低钠血症对患者可以造成严重危害，文献报道低钠血症的患者的病死率可以是正常人群的3〜60倍。急性低钠血症更可危及生命,血钠低于120mmol八时，病死率可达30%,若低于114mmol八时，患者病死率可高达40%。过度、快速的纠正慢性低钠血症也可引发严重的神经性病变和死亡。3.低钠血症的临床诊断耍点低钠血症的诊断首先耍除外假性低钠血症的可能。假性低钠血症往往是血液中存在其他渗透性物质，如糖、尿素氮或其他小分子物质及球蛋白等大分子物质。可行肝肾功能全项和电

4、解质检査就可初步除外。血渗透浓度调控主耍涉及4个感受器、5种激素、6种器官。4个感受器分别是主动脉体(颈动脉窦｝、肾小球旁器、下丘脑细胞、心房。5种激素分别是抗利尿激素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、心(脑)钠素、糖皮质激素(GC)、甲状腺激素。6种器官分别是心脏、肝脏、肾脏、下丘脑、肾上腺、甲状腺。所以，若为低渗性低钠血症(真性低钠血症b则通常为上述器官或者感受器病变导致。首先应除外明显的心、肝、肾功能障碍和腹泻、钠丢失到第三间隙等情况。行心脏查体，除外明显的心功能不全，行肝肾功能检斉除外肝肾功能障碍。甲状腺功能减退症(甲减)引起的低钠血症往往为严重甲减常合并明显的黏液水肿，也有

5、典型临床表现。若不是以上疾病，则应考虑抗利尿激素不适当分泌综合征(SI-ADH)、脑性失盐综合征(CSWS戚原发性(继发性｝肾上腺皮质功能减退症的可能。原发性肾上腺皮质功能减退症患者常有皮肤色素沉着，且有明显消化道表现和血压变化，在出现低钠血症时，常合并高钾血症。继发性肾上腺皮质功能减退症常合并低血糖。北京协和医院的观察提示:肾上腺皮质功能减退组血钠水平和SIADH组相仿，但年龄明显小于SIADH组患者[(46±21)岁对(63±15)岁,P<0.01],祌经系统表现却多于SIADH者(61.5%对19%,P<0.01)o1.SIADH和CSWS的鉴别引起SIADH的原因较复杂，主

6、要包括中枢神经系统疾病、肺部疾病、恶性肿瘤、强体力劳动或者药物作用。而CSWS常在神经外科手术后，心肺复苏后出现。SIADH和CSWS均可由中枢神经系统病变引起，表现为低钠血症。但CSWS患者尿量常较大，体液容量不足,SIADH患者体液容量常无明显不足。SIADH和CSWS的鉴别见表表丨SIADH

7、1lCSWS的鉴別要点SIADHCSWS细胞外液正常或增多减低尿钠水平>30mmol/L>3()nunol/1-血尿酸降低，似血钠纠正后可正常降低.血钠纠正后仍不正常尿滲透浓度職血渗透浓度降低降低血BVN/CB正常或降低堆痛尿诂<1800mL/d>1800mL/d中心静脉Hi正常或墦商降

8、低<6mmHg(1nunHg=0.133kPa>肺动脉楔m常或增商降低<8mmHg脑钠狀正常增离:j哲屏医学2.急诊和平诊低钠血症的区别北京协和医院的总结提示，急诊来诊组血钠明显低于平诊会诊组[(118.4±8.9>对(127.2±6.4)mmol/L,P<0.01],症状也较严重。急诊组肾上腺皮质功能减退患者较多。1.低钠血症的治疗目标低钠血症的治疗需使患者防止出现临床症状并应注意血钠升高速度。北京协和医院的资料提示,观察到若同时存在神经系统、运动系统和消化系统症状