低钠血症诊疗.ppt

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1、低钠血症的诊断与治疗思路参考文献HyponatremiaTreatmentGuidelines2019:ExpertPanelRecommendationsTheAmericanJournalofMedicine(2019)Vol120(11A),S1–S21HyponatremiaNEnglJMed2000;342:1581-1589FluidandElectrolyteDisturbancesHarrison’sPrincipleofInternalMedicine16thEdition252-263TheS

2、yndromeofInappropriateAntidiuresisNEnglJMed2019;356:2064-2072总体液细胞内液细胞外液组织间隙血液中正常渗透压275-290mOsm/kgH2OOSMECF=2（[Na+]+[K+])+BUN+GLU晶体渗透压细胞内外水平衡血浆钠浓度135-145mmol/L成人每日需要多少钠？1100-3300mg住院患者低钠血症发生率15-30%！临床表现无任何表现乏力、恶心头晕、头痛共济失调淡漠、嗜睡烦躁、烦躁谵妄、抽搐昏迷……无症状全身性非特异性症状任何精神或神经

3、系统异常低钠血症诊断流程（1）血[Na+]<135mmol/L血渗透压275-290mOsm/kgH2O降低（低渗性）正常（等渗性）升高（高渗性）低钠血症诊断流程（2）降低（低渗性）正常（等渗性）升高（高渗性）高蛋白血症医源性输注巨球蛋白血症多发性骨髓瘤乳糜血膀胱灌注评估ECW(细胞外液体)高血糖高渗液体输注造影剂甘露醇低渗性低钠评估ECW补液试验Equivocal静脉输注0.5至1.0L的0.9%生理盐水低容量→无容量负荷过载表现血【Na+】↑等容量→血【Na+】↓或不变尿【Na+】↑低钠血症诊断流程（3）低容

4、量等容量高容量甲减糖皮质激素不足震颤性谵妄抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)尿【Na+】摄水过多原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠排水障碍心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠肾外丢失<20mmol/L肾性丢失>20mmol/L肾性失钠利尿剂脑性耗盐综合征失盐性肾病酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿（肾小管酸中毒）盐皮质激素不足—自身免疫性因素◇仅肾上腺受累◇累及多内分泌腺—肾上腺出血◇脑膜炎球菌血症◇特发性—感染◇结核菌◇真菌◇巨细胞病毒感染—肾上腺酶缺失◇先天性肾上腺增生症肾外失钠胃肠丢失—呕吐

5、—腹泻第三间隙丢失—肠梗阻—胰腺炎—肌肉损伤—烧伤汗液丢失—耐力运动低渗性低容量低钠血症低钠血症诊断流程（3）低容量等容量高容量甲减糖皮质激素不足嗜啤酒综合征抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)尿【Na+】摄水过多原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠排水障碍心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠肾外丢失<20mmol/L肾性丢失>20mmol/L肿瘤—纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、间皮瘤、胸腺瘤）—肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫癌、鼻咽癌、白血病）中枢神经系统病变—肿块性

6、病变（肿瘤、脓肿、硬膜下出血）—炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化）—退行性/脱髓鞘病变（格林巴利综合症、脊髓损伤）—混合性因素（蛛网膜下腔出血、头部外伤、急性精神病、震颤性谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除术、垂体柄切除）药物诱导—刺激AVP释放（尼古丁、三环类抑郁药、吩噻嗪类）—增强AVP作用或直接作用于肾脏受体（[DDAVP、缩宫素）—混合因素或其它未知途径（ACEI、氯氮平、环磷酰胺、奥美拉唑、5-HT再摄取抑制剂）肺部疾病—感染（结核病、急性病毒及细菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿）—通气障碍或机械

7、通气（急性呼吸衰竭、COPD、机械性通气）其它—AIDS及其相关并发症—持续长时间强度运动—特发性低渗性等容量低钠血症（SIADH）低钠血症诊断流程（3）低容量等容量高容量甲减糖皮质激素不足震颤性谵妄抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)尿【Na+】摄水过多原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠排水障碍心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠肾外丢失<20mmol/L肾性丢失>20mmol/L血[Na+]<135mmol/L血渗透压275-290mOsm/kgH2O降低（低渗性）正常（等渗性）升高

8、（高渗性）低容量高容量等容量评估ECW低钠血症血[Na+]<125mmol/L是否症状性？（尤其抽搐、昏迷）急性<48H慢性>48H否慢性>48H可能性大24H内血钠升高10-12mmol/L↓判断ECW+病因↓相应治疗3%高张钠至症状缓解↓慢下来是3%高张钠至症状缓解和/或血[Na+]>125mmol/L急性&慢性急性（<48H）极易发生脑水肿可导致神经损伤及死亡慢性（