肝硬化门脉高压症围手术期治疗要点分析（点击下载病例）_ fresenius 课件

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1、病例模式版本作者:李刚医院:泰安市中心医院科室:普外科时间:2010.03.281肝硬化门脉高压症患者围手术期治疗分析病例模式版本【一般资料】：性别：男年龄：52岁体重：70kg身高：175cm职业：农民病例模式版本【主诉】：呕吐大量暗红色血性液体6小时。病例模式版本【病史】：现病史：患者于6小时前无明显诱因的出现恶心、呕吐，呕吐物为暗红色血性液体，已呕吐5次，共计约2000ml，无明显意识障碍，无头痛、头晕，无发热，无腹痛、腹泻，在外未行治疗，遂急诊入院。既往史：患者有乙肝病史10余年，患肝硬化3-4年，未行特殊治疗，2年前因肝血管瘤在我院介入科行介入栓

2、塞治疗，术后恢复可。病例模式版本【体检】：查体：中年男性，血压110/90mmHg，脉搏86次/分。神清、精神差，肝病面容。巩膜轻度黄染，口唇无紫绀，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心脏听诊无异常。腹平软，腹壁皮下未见明显曲张静脉，肝脾未及，肝区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。病例模式版本【辅助检查】：入院时血常规WBC:10.43×109/LHb:79g/LRBC:2.42×1012/LPLT:59×109/L血凝指标PT:15-30sAPTT:31.7Fib:1.52g/L血生化指标T-Bil:26.20µmol/LDBIL:8.60µ

3、mol/L白蛋白:30.8g/L腹部彩超:肝硬化，脾大，胆囊炎征象，腹腔积液（中量）上腹部强化CT:1.肝硬化，脾大，门脉高压并附壁血栓，食道胃静脉曲张，腹水。2.肝小囊肿。病例模式版本【辅助检查】：手术前血常规WBC:2.98×109/L；Hb:81g/LPLT:61×109/L骨髓穿刺显示三系增生活跃。胃镜示：食管胃底静脉曲张（中度）其余肝功能（谷草、谷丙转氨酶）基本正常。血糖正常。彩超：无腹水。病例模式版本【辅助检查】：CT图像病例模式版本【诊断】：上消化道大出血，肝硬化门脉高压症，脾亢。患者6小时内呕出大量暗红色血性物，此应与咳血相鉴别。后者多有呼吸

4、系统病史，表现为呼吸系统窘迫征象：如，呼吸困难，紫绀，双肺实变，或双肺布满湿罗音等。病例模式版本对于消化道出血的原因，结合患者肝硬化病史及其查体表现首先考虑肝硬化门脉高压致食管胃底曲张静脉破裂可能，但仍要注意与胃十二指肠溃疡出血，胃癌出血相鉴别，最终明确诊断有赖于胃镜检查；彩超示脾脏明显增大，血常规检查示血小板及血色素下降，符合脾亢表现。病例模式版本【治疗经过】：患者经急诊入院后积极完善有关检查，及时输血输液以恢复有效血容量并纠正凝血障碍。同时为控制上消化道继续出血，遂配合局部药物洗胃（去甲肾上腺素、止血敏）静脉给予垂体加压素以止血。维持患者生命体征平稳，次

5、日行胃镜检查，证实为食管胃底静脉曲张（中度）。病例模式版本积极对症治疗7天，患者一般状况明显好转，腹水基本消除，肝功能评估为ChildB级。经科内会诊，确定手术方案。术前诊断：肝硬化门脉高压症、脾亢，于2010-03-21日8时在全麻下对其实施了脾切除+食管胃底曲张静脉断流术，术后恢复顺利，无腹水、低钾血症等并发症发生，术后10天痊愈出院。病例模式版本【病理】：（脾脏）病理：充血性脾肿大病例模式版本【讨论】肝硬化门脉高压症为我国常见病，多发病，手术方法多为裘法祖老前辈倡导的脾切除+门奇静脉断流术，手术方案成熟，疗效确切。但由于肝硬化所致的肝功能障碍，使得术后

6、并发症发生率仍较高一直困扰着临床，如术后腹水，腹胀、进食障碍，术后腹腔出血，电解质紊乱等，围手术期特别是术后及时正确分析可能发生的病理生理变化并有针对性的进行及时干预是减少术后并发症发生的重要措施。病例模式版本笔者总结了对于该类病人围手术期处理要点：一.术前行骨髓穿刺，确保骨髓造血功能良好，肝功能Child分级为B级以上。二.术前消除患者腹水并纠正低蛋白血症，同时保证体内有较高的钾离子储备，三.术后2日内少用或不用含盐液体，小剂量多次给血浆至患者完全恢复胃肠饮食，术后避免应用脂肪乳剂类营养药物，以保护肝功能病例模式版本四.术后第二天始小剂量应用利尿剂预防腹水

7、的发生，待肠功能恢复，能进食水后改为口服利尿药物。五.术后超常规补钾，使血钾浓度维持于4mmol/L以上。六.待患者进食后严格管理其进食质量与数量，遵循低盐低脂优质蛋白的进食原则，提供其易消化、偏酸性食物，少食多餐。病例模式版本在临床工作中，我们运用以上处理措施，使该类患者围手术期安全性大为提高，术后恢复明显加快。对以上处理要点的临床意义试述如下：（1）.术前评估骨髓造血功能。此可避免因极少数患者合并骨髓造血功能严重障碍致术后三系上升不理想而引发出血、感染等难以控制的不利局面。该病人骨髓穿刺显示其造血功能良好，术前亦未输注血小板及红细胞，术后第二天，患者血小

8、板即升至10万以上。病例模式版本（2）.重视腹水的预