妊娠合并心脏病_（3）

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1、妊娠合并心脏病主讲人丰靖卿妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏病患者心功能受损而发生心力衰竭。妊娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二顺因。以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。一.妊娠与分娩对孕妇的影响1．妊娠期血容量增加30~45%（6周→32周）、水钠潴留；心率加快，每分钟心搏出量增加，心肌耗氧量增加；子宫增大，横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐加重。2．分娩期心脏负担的增加更为明显第一产程：每次宫缩有250~500ml血液自宫

2、壁进入循环，回心血量增加，心排出量增加约20%，左心室负荷进一步加重。第二产程：宫缩、腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。第三产程:胎儿娩出后子宫缩小，子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。3.产褥期：产后3天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。心脏病孕妇在妊娠3

3、2周、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。无分流型先天性心脏病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方(Marfan)综合征2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄或伴关闭不全,严重的狭窄可能导致左心房压力增加，急性肺水肿及充血性心力衰竭。狭窄越严重、母儿死亡率越高，尤其是分娩和产后死亡率更高。病变严重、伴肺动脉高压的患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜尽早终止。3.妊高征心脏病无心脏病史的妊高征孕妇4．围生期心肌病妊娠期发生的特殊心脏病（妊娠3月~产后6月）临床表现：无心脏病史

4、。呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿，部分患者出现器官栓塞现象，或可因心衰、心律失常、肺梗塞而死亡。合并妊高征、大出血时死亡率增高X线：心脏普遍增大、心脏收缩减弱、肺淤血；ECG：坐室肥大、ST段及T波异常；超声心动图：心腔扩大、波动减弱；治疗：强心、利尿、、扩张血管，有栓塞者用肝素。5.心肌炎：无心脏病史，在病毒感染后2~3周出现心悸、呼吸困难及心前区不适；检查：心脏扩大、心动过速、心律失常、ST段及T波改变；急性期不宜妊娠，控制良好者可密切监护下妊娠。四．妊娠心脏病的诊断1.病史妊娠

5、前有风湿热或心脏病史、或有心悸、气急及心衰史、或有过心脏病的诊断；2.症状有劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛；3.体征经常发绀、杵状指、持续颈静脉怒张、心脏舒张期杂音或粗糙的III级以上全收缩期杂音、舒张期奔马律等。4.检查心电图：心房颤动、扑动，III度房室传导阻滞，ST段及T波异常；X线：心脏扩大；超声心动图：心腔扩大、心肌肥厚、心瓣膜异常；5．鉴别妊娠后的下肢水肿、心率加快。五．心功能分级（NYHA）妊娠期动态分级，对决定妊娠、分娩及预后进行判断I一般体力活动不受限制；II一般体力活

6、动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；III一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级；IV不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。根据客观检查手段评估心脏病严重程度A级无心血管病的客观依据；B级客观检查表明属于轻度心血管病患者；C级属于中度心血管病患者；D级属于重度心血管病患者；六．心脏病对妊娠耐受能力估计1.可以妊娠心功能I~II级、无心衰及其他并发症，密切监护下可以妊娠；2.不宜妊娠III级以上心功能、或有过心衰者、紫绀型心脏病、或伴有活动性风湿热、II

7、I度房室传导阻滞。七.常见并发症1.心力衰竭妊娠期心脏负担加重最易发生在妊娠32—34周分娩期产褥期2.亚急性感染性心内膜炎3.缺氧和发绀4.静脉栓塞和肺栓塞—高凝状态八．妊娠心脏病的监护处理（一）  妊娠前确定有无心脏病、类型、心功能、可否妊娠。（二）  妊娠期1.对不宜妊娠者终止妊娠，或控制心衰后终止妊娠；2.加强产前检查，预防并发症（感染、劳累、贫血、妊高征）。3.预防心衰发生（1）及时发现早期心衰A.休息时心律＞110次/分，呼吸＞20次/分；B.轻微活动即有心慌、胸闷、气短、紫绀；C.咳嗽、痰中

8、带血、夜间端坐呼吸、双下肢水肿、肺底部可听到少量持续性湿啰音；D.合并妊高征、贫血、呼吸道感染者易发生心衰。（2）积极处理A.休息、镇静，高蛋白、高Vit、低盐、低脂肪饮食，提前LMP2周入院；B.纠正贫血，控制妊高征，预防感染；C.不主张预防性用洋地黄，可用地高辛0.25mgbid，2~3天后视心脏情况减量为qd或停药。（