跟骨丘部重建距下关节融合治疗

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1、跟骨丘部重建距下关节融合治疗肖红强刘艳玲(山东省威海市立医院264200)【关键词】跟骨丘部重建距下关节融合手术【中图分类号】R682【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2014)09-0170-01该手术适用于严重跟骨骨折畸形愈合，距下关节尚存在一定的活动度或不稳定的患者。对存在跟骨轴严重成角畸形者，应先截骨纠正畸形，然后再行距下关节融合。木术式的优点是可以恢复后足的正常解剖学形态和负重力线，可解决足部各种关节的运动及负重平衡。1.手术目的和依据跟骨骨折畸形愈合的主要形态学改变是跟骨丘部高度降低或消失，跟骨体外膨及水平

2、轴向外成角造成跟骨增宽，B?hler角及Gissane角缩小，距骨倾斜角缩小或消失，跟底距及骰底距的缩小等问题。Gavlik认为，跟骨解剖学重建的标准是恢复B?hler角、Gissane角、跟骨负重轴线及跟骨宽度，同时保持或恢复跟骨的水平长度及轴长。正常跟骨高与长之比应>l:2。正常丘部的高度及形态学是维护正常B?hler角、Gissane角、距骨倾斜角及跟骨负重轴的关键。因此，跟骨骨折畸形愈合治疗的关键是恢复跟骨的高度。木手术就是通过重建跟骨丘部来恢复跟骨及后足的高度，恢复B?hler角、Gissane角，恢复距骨的倾斜角及

3、纠正距舟半脱位，消除胫距撞击，恢复跟骨的轴讼、恢复小腿三头肌的肌力，增加足弓、外踝与跟骨的间距，以恢复各关节的运动及负重轴线。2.手术2.1术前准备术前要拍摄跟骨侧位、轴位及足正斜位X线片，行CT三维重建，显示跟骨的矢状位、冠状位及水平位图像。如果为单侧骨折可以健侧跟骨作为标准，设计植骨块的大小和形状。如果为双侧骨折，可以参照标准跟骨的侧位形状及解剖学测量数据进行设计。可以参考X线侧位片和轴位片，画图打样，描绘植骨块的形状［1】。2.2手术方法采用连续硬膜外麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位或俯卧位。选择跟外侧改良“L”形切U

4、I，切开皮肤、皮下组织，保护跟外侧动脉及腓肠神经。用电刀及骨膜剥离器将跟外侧软组织向上分离至距下关节。用3枚克氏针分别打入外踝、骰骨及距骨颈，牵开軟组织，进一步显露距下关节、跟骰关节、跟骨外后侧部分。用骨刀劈除外膨的跟骨外侧壁,用半圆骨刀去除距下关节软骨面，然后用高速磨钻进一步清除软骨面至骨皮质。根据术前X线片及CT片并结合术中所见，切取相应大小的骼骨块或外膨的跟骨外侧壁，并修成为类似于跟骨丘部的三角形骨块，最好能够保留三面骨皮质。多数采用髂嵴面朝后，深部断面向前，前后断面朝向跟骨内外侧；也可以髂嵴面朝后，髂骨内外板朝向跟骨内外侧，

5、髂骨前后断面朝向距下关节的上下面。植骨吋可通过修整骨块来纠正跟骨体的内外翻。植入骨块后，用3枚全牙松质骨螺钉从跟骨的外侧向距骨的内上斜向打入;或者从跟骨粗隆下中央由下向距骨体方向的前上方打入1枚6mm半牙加压松质骨螺钉后，加用跟骨外侧壁的斜打螺钉；或者从距骨体前部正中向跟骨后下方打入1枚6mm半牙加压松质骨螺钉。距下关节植骨块周围的空隙处植入颗粒状骨松植。C臂X线机检查螺钉的长度、跟骨丘部的重建形状及跟骨是否奋内外翻等情况。创口置负压引流，分两层缝合创口［2】。2.3手术关键和注意问题2.3.1植骨块的选择：根据跟骨丘部高度丢失的程

6、度来选择植骨块。如果高度丢失在lcm以内，跟骨外膨比较明显，可以切取外膨的跟骨外侧壁，修整后植骨重建。如果高度丢失在lcm以上的，可以选择自体髂骨植骨。本组畸形愈合都比较严重，多数采用骼骨植骨重建。髂骨块的宽度及大小要根据骨折的类型及损伤情况来决定。对单纯压缩型骨折，可以根据正常后关节面的宽度来确定植骨块的大小。如果为剪切型或压缩剪切型骨折，则根据被压缩的后关节面宽度来决定植骨块的大小，同吋，行关节融合吋要去除原来尚正常的距下关节软骨面。2.3.2防止跟骨内翻：由于外侧切口不利于距下关节植骨及内侧显露，所以常导致足内翻。Sander

7、s用外侧切UI治疗17例患者，4例发生距下内翻畸形。他指出，如果距下关节在内翻位融合，跗横关节将被锁定，造成前足僵硬。因此，有人主张将植骨块修成内侧高3mm的形状，使距下关节保持轻度外翻。距下关节囊的外侧、后侧及后内侧要在直视下切断，以防内侧软组织张力过高而影响丘部高度的恢复。对剪切压缩型骨折，植骨块不能高于内侧正常的后关节面。要反复试装重建的丘部，保证后足在低张力位吋，不发生内翻。在拧入外侧3枚固定螺钉吋，助手要将后足保持于中立位或轻度外翻位。2.3.3预防植骨块的塌陷：植骨块要保证三面奋骨皮质，以防止塌陷。螺钉拧入时，不能过度加

8、压。术中将距骨及跟骨关节面软骨下骨打毛至渗血，暴露骨松植，但不必全部打掉软骨下骨。只有保证关节融合面完全融合后方可负重行走。2.4术后处理短腿石膏托固定1个月后，行踝关节功能锻炼。术后2.5〜3个月摄X线片，确定关节面已完全愈合，然后