附件42：（示范文本）

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1、附件4.2：（示范文本）NO：　　　　　　《食品经营许可证》延续申请书申请人名称（盖章或签字）：张三申请日期：2015年12月1日敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔

2、（蓝色或者黑色）。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。—16—填报说明1.请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2.本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。3.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。5.食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。—16—附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》延续申请书；

3、2.《食品经营许可证》正本、副本；3.与延续食品经营许可事项有关的其他材料；4.委托他人办理许可延续手续的，委托代理人应当提供委托书以及委托代理人的身份证明。—16—《食品经营许可证》延续申请表原核准内容许可证编号*******社会信用代码（身份证号码）12345678901234申请人名称张三糖果店住所　广西省(区/市)南宁市(区/州/盟)武鸣县城厢镇乡（镇/街道）民生街道村（路/街）123456门牌号码经营场所广西壮族自治区南宁市(区/州/盟)武鸣县城厢镇乡（镇/街道）民生街道村（路/街）123456门牌号码是否外设仓库□

4、是否仓库地址主体业态及经营形式1.□食品销售经营者食品批发商□商场超市□食杂店□便利店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□冷冻（藏）仓库食品销售商□其他□2.□餐饮服务经营者3.□单位食堂学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂□备注：（1）是否同时通过网络经营：是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址：https://ai.taobao.com/?pid=mm_35876686_3481847_402428，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，□否。（2）经营场所是否在食品集

5、中交易市场内：□是，否。（3）中央厨房□是，否。（4）集体用餐配送单位□是，否。（5）如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，否。经营项目1.预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售—16—□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售3.□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售4.□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售5.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售6.□其他类食品销售7.□热食类食品制售8.□冷食类食品制

6、售9.□生食类食品制售10.□糕点类食品制售（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□）11.□自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）12.□其他类食品制售备注：如申请预包装食品销售，是否含酒类销售：□是，□否；如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。有效期至2016年1月1日发证机关南宁市江南区食品药品监督管理局食品经营者基本信息经济性质□企业个体工商户□农民专业合作社□其它申请副本数（份）1职工人数（人）3应体检人数（人）3邮政编码543002E-mail123456@qq

7、.com布局流程、设施设备等经营条件有无变化□无□有（另附变化情况说明材料）延续信息许可证延续期限2021年1月—16—保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日—16—法定代表人（负责人）情况登记表姓名张三性　　别民　　族汉职　　务户籍登记住址广西南宁市******证件类型

8、居民身份证证件号固定电话0771-5312345移动电话法定代表人（负责人）签字：张三　　　　　　2015　年12月1日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本