主要诊断的选择指南.pdf

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1、主要诊断的选择指南（附：主要手术、操作的选择）试用版北京市医院管理研究所DRGs课题组第一章前言“看病难，看病贵”已经成为当今中国社会一个重要的民生问题。控制医疗费用的不合理增长，保持医疗卫生事业的持续发展是一个世界性的难题。诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）被认为是解决这一问题的重要工具之一。DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）奠定基础。DRGs分组可以对所

2、有的住院病例进行医疗费用和医疗效果的进行分析，对政府的医疗决策提供依据；也就意味着将实现政府按照DRGs分组进行预付费的模式，这种模式对于疾病主要诊断的选择要求是很高的，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组，将对医院的绩效评价和获取的预付费造成很大影响。为了便于北京市医疗机构做好DRGs分组工作，北京市DRGs项目组在借鉴国外相关工作标准的基础上，编写了《主要诊断选择指南》一书，旨在为北京市医疗机构的临床医师填写病案首页的出院诊断时，对于主要诊断的正确选择提供指导。同时亦为各医疗

3、机构从事编码工作的人员提供指导。本手册将根据DRGs-PPS实施中出现的新问题再进一步研究、修订或补充。由于时间仓促，本手册还存在着许多不足，我们真切的期望广大读者的指正。第二章应用ICD-10临床版的重要意义国际疾病分类系统是一个类目系统，其建立目的是为了允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统地记录、分析、解释和比较。国际疾病分类工作用以将疾病诊断和其他健康问题的词句转换成字母数字编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析。国际疾病分类系统既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引。在用于财务方面的研究上，如开帐单或资

4、源分配，国际疾病分类也有某些限制。由于存在应用功能限制，并且出发点也存在差异，许多国家在采用ICD时都要先进行本土化，各个国家的本土化工作多是突出对临床工作的支持，因此开发出来的版本一般称为临床版，其中美国为应用国际疾病分类所开发的本土化版本直接称为临床修订版(ClinicalModification,CM)。中国医疗卫生事业的发展也使国际疾病分类系统在中国的应用不断走向深入。早期的疾病分类应用方式，是由编码员直接对出院病案标注《国际疾病分类》（ICD）类目或亚目编码，非编码人员,例如医师，在进行病例检索、统计时，需要借助《国际疾病分类》

5、等工具。2001年国家卫生部卫生统计信息中心编辑出版了《国际疾病分类ICD-10应用指导手册》，将疾病分类编码扩展到了细目并且与疾病名称建立了对应关系，大大方便了疾病分类的编码和应用工作。随着卫生统计工作对数据质量要求的不断提高，特别是在与医疗费用支付系统（DRGs-PPS）建立更加紧密关系的条件下，对疾病分类编码的要求比以往有了进一步提高，并且期望疾病分类工作从局限在编码员层面向从事临床工作的医师层面靠拢，更加直接地反映临床工作，降低信息损失，减少错误，提高标准化程度，增加可靠性。财务工作和临床工作这两个方面对疾病分类的需求,都是对国际

6、疾病分类体系基本目标的超越，但标准化需求又要求与之兼容，这就是应用临床版的必要性所在。与直接使用疾病分类不同，临床版具有自己的特点。首先，临床版根据本地区疾病诊断情况及应用需求进行了必要的细目扩充。这种扩充是依据国际疾病分类的分层结构特点，在保持国际疾病分类类目含义条件下进行的扩充，具有完全兼容性，可以直接映射到标准的国际疾病分类系统中，顺利实现编码转换。其次，临床版强调应用标准化的统一诊断名称，诊断名称与扩充后的编码对应，诊断名称在形式和文字上贴近临床习惯，并以国家统编教材为依据，避免采用疾病分类说明文字作为诊断名称。临床版有常设机构进

7、行维护，保留诊断名称和编码的扩充修改权，这样即保证了规范地使用诊断名称和编码，又保证新诊断名称能够根据实际需要及时得到增加。临床版对诊断名称书写和主要诊断选择的影响主要包括以下几个方面：首先，在书写诊断名称时应参照临床版中所列的标准名称，如果确实是新诊断，需要补充增加，则应通知所在医院的统计、病案或相关科室，报告临床版维护部门，统一增加名称并提供标准编码，尽最大可能避免同样疾病在不同医院采用不同诊断名称及不同的编码。其次，在需要判断究竟是选择原发疾病还是并发症或合并书写诊断作为主要诊断时，应根据本书中相关章节的具体要求做出选择。在临床版中

8、对合并诊断名称同样有约束和限制，这些限制是通过诊断名称的列表实现的，列表中没有的诊断一般不建议书写。对于肿瘤诊断，要求同时进行部位和病理形态学双重诊断，诊断名称应当参照临床版，临床版的肿瘤诊断