周老肾结石经验课件

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1、周仲瑛教授治疗尿路结石经验南京中医药大学郭立中一、治疗大法为清利湿热,化石通淋由于泌尿系统结石为湿热蕴积下焦,煎熬尿液凝结而成砂石,它的主要矛盾是“湿热”,因此治疗应以清利湿热、化石通淋为主要大法,要始终贯穿“通利”这一基本原则。临床观察中药对结石的疗效,表现有两种情况:一种是结石自尿路排出体外,但其效果与结石的大小、个数、部位密切相关;一种是并未见到结石完整排出,但经摄片证实已经获得溶解消失。表明中药的疗效机理有二:一类是对病灶局部组织起物理性的推动作用而排出,一类能使尿液化学改变而溶化。目前尤应对化石类药物加以重视,因它既能

2、使在1厘米左右难以排出的结石趋于溶解,同时由于它能使得尿液发生化学改变,可以防止结石再度形成和复发。选方用药代表方如石苇散、二神散、八正散。常用药物有金钱草、海金砂(包)、滑石、鸡金、琥珀、硼砂、鱼脑石(以上4种可研粉服),风化硝(冲),萹蓄、瞿麦、石苇、冬葵子、木通、车前子、防已、萆解、威灵仙等。如热偏重合并感染可配大黄、知母、黄柏、山栀;湿偏重者可配猪苓、茯苓、泽泻、通草。二、理气化瘀是重要的辅佐措施湿热蕴积下焦,凝成砂石,势必壅阻气血,导致气滞血瘀,膀胱气化失司。湿热既可导致气滞血瘀,而气血瘀滞之后,湿热更易蕴结,互为因果

3、。尤其是在发生肾绞痛排尿困难、尿闭不通的情况下。因此在清利湿热,化石通淋的基础上,必须重视配合理气活血的方法,因故疏通气血,又可加强清利湿热的效果,以求达到通则不痛的目的。至于具体处理,则当针对患者的症状,注意同中求异,区别重点,或以理气为主,或以化瘀为主。代表方如沉香散(《三因极一病证方论》沉香、石韦、滑石、当归、白芍、冬葵子、甘草、王不留行)、琥珀散(《证治准绳》琥珀、木通、萹蓄、当归、郁金、木香、滑石)。气滞者每见小溲滴沥涩滞不爽,排尿困难,甚至尿闭,小腹胀急。其病理主要为肾和膀胱的气化失常,但亦与肝气郁结,疏泄无权有关。

4、治当疏调气化而通利水道,以冀气化水行。一般常配沉香、木香、乌药、青皮、茴香、川楝子、柴胡、白芍。有时可根据开肺气以通调膀胱水道的原理,用桔梗、升麻、紫苑降中有升,以收上开下行之效。实践证明,配合理气药,对结石固定不移者,确能起到推动作用。若肾绞痛发作,疼痛剧烈者,可暂予苏合香丸一粒化服辛香理气,宣郁止痛。血瘀者腰部钝痛、刺疼,拒按,小腹满痛,或尿中有血,尿疼,舌质隐紫,或有瘀斑。病机为湿热久蕴,络脉瘀阻,甚则热逼血溢,同时与结石对局部组织机械性刺激损伤有关。治疗当以化瘀为主,尿血明显的兼以止血。一般常配王不留行、失笑散、益母草、

5、郁金、元胡、淮牛膝、虎杖、木贼草、桃仁、茜草根、藕节以及虫类走窜药如山甲、地龙、地鳖虫等。如有血热现象,舌质红,苔薄黄,口干,可加凉血之丹皮、赤芍、生地;尿血明显者用大黄炭、三七粉、血余炭、大小蓟、炒蒲黄、白茅根等。临床观察,化瘀药的应用,不但对血尿和疼痛可以起到较好的效果,同时对结石排出后,腰痛持续不易消除,络脉瘀滞现象未复者,亦可获得良好的作用。三、“通中寓补”是变证变治之法李用粹“淋无补法”:一般而言,本病为湿热壅结,气滞血瘀,以邪实为主,故应“忌补”,假如误用补法则“气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛”。巢元方“肾

6、虚而膀胱热”:但是必须注意体质与疾病的关系,局部与整体的关系,全面地看问题,凡体质虚弱不耐单纯通利者,则应“通中寓补”或“消中寓补”,以求祛邪而不伤正,补正而邪易去,至于具体处理则需根据脏腑病位特点分别对待。通过补肾以助气化,可以加强排石利水作用,故临床久病尿路结石患者,腰部常苦酸痛,结石固定不移,特别是有肾内结石者。每多配合平补腰肾之药,如杜仲、寄生、狗脊、川断、淮牛膝、胡桃肉之类,胡桃补肾润下,可用作食疗单方(胡桃仁120g、香油120g,炸酥,1~2日服完)。如有明显偏于阳虚者,可加入巴戟、苁蓉、鹿角、补骨脂、制附片、肉桂

7、之类激发肾气,肉桂尤能直达下焦助阳化气;湿热久蕴而致阴伤明显者,酌配生地、玄参、炙鳖甲等养阴软坚化石;《肘后方》有以鳖甲为单方治石淋,杵末酒送服的记载。另“肺为水之上源”,还可取补肺滋肾法,用麦冬、玉竹、沙参等品,玉竹系治石淋之单方,沙参含皂素,对尿液呈现酸性反应之结石,颇为理想。他如桔梗亦有类似意义。脾虚面色恍白、短气、乏力、小腹坠胀、小便滴沥不爽,脉细者,可用补中益气法加车前、牛膝等品,对气虚不能传送者用之可使清升浊降。气血虚弱者可合十全大补意气血双补。四、常用单验方行水:用石韦、滑石,石韦主”五癃闭不通,利小便水道“(《本

8、经》);滑石“疗五淋”(《药性论》),二者合用,即石韦散(《古今录验》),功擅利水,化结石,通肾窍。理气行血:对气滞血瘀症显者,常用琥珀、沉香等分研末混匀调服,每次2克,日服2次,有较好的理气行血,通淋止痛功效。化气:用乌药、沉香,前者“破瘀泄满,止痛消胀”(《

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