icu护理常规(大字版)

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1、多发伤的护理常规1一.一般监护：“一问、二看、三摸、四测、五穿刺”一问：询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。二看：看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。三摸：感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。四测：测体温、脉搏、呼吸、血压。五穿刺：对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺，并做好记录。二.实验室监测1.尿液监测：应每小时测量尿量，尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。2.血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围，液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降，如果动

2、态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。3.电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。4.血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来说，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。5.血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。6.血乳糖：严重休克时，血中的乳酸水平上升。三.重要脏器监护251.呼吸系统监护：包括临床观察和人工气道的管理；临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。2.循环系统监护：注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况。还应根据病情监测病人的心率、脉

3、搏、无创血压、动脉氧饱和度、中心静脉压等。3.肾功能监护：监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。4.中枢神经系统监护：颅脑损伤者病情变化快，因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的重要环节。中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察与判断。观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。质量标准1.ICU护士与麻醉医师、手术室护士交班是否详尽，符合要求。2.严密观察生命体征变化，及时发现各重要脏器有无严重的复合伤，尽早预防和处理。3.严密观察病人末梢循环、皮肤温度、肢体活动度，对病人损

4、伤程度进行评估。4.评估疼痛程度，适时进行止痛。5.准确、合理输入胶体和晶体。6.及时准确用药。7.基础护理合格率≥95%。意识障碍（昏迷）的护理常规一.护理措施251.严密监测意识和生命体征变化。此外还应注意观察瞳孔、对光反射、角膜反射及压眶反射，全身情况、神经系统变化等并作详细记录，当昏迷加深、瞳孔进行性散大，呼吸不规则，血压不稳定时应及时报告医生。2.保持呼吸道通畅：定时给患者翻身、叩背、吸痰，吸痰时动作应轻柔，每次吸痰时间应小于15秒，旋转提拉将痰吸出，若呼吸道不畅，缺氧加重，应行气管切开或使用呼吸机，有假牙者用取出假牙，以防误入气管。3.注意安全：烦躁不安的病人应加床档，以防坠床

5、，床头横立一枕头以防头部撞伤，痉挛、抽搐者用开口器、压舌板，以防舌咬伤，舌后缀者及时用拉舌钳牵出，女病人应除去头上的发夹，修剪指甲，以防抓破皮肤，平卧时应头偏向一侧以防窒息。4.维持水、电解质平衡：严格记录24h出入量，静脉输液可维持患者水分及能量代谢的需要，保证重要脏器有足够的血流灌注，防止水、电解质及酸碱平衡紊乱；昏迷患者2-5天内予禁食，定时检测钾、钠、氯等，密切观察有无脱水及电解质紊乱的表现，发现异常及时汇报医生。5.饮食：长期昏迷予鼻饲流质，保持营养及体液平衡。鼻饲饮食的内容及量应根据患者的消化功能及热量需要而定，每次鼻饲量以100-200ml为宜，鼻饲饮食温度应适宜，每次灌注前

6、回抽胃液或向胃内注入5-10ml气体，听气过水声，确定胃管在胃内，灌注速度不宜过快以免引起呃逆或呕吐，必要时用营养泵匀速泵入；鼻饲结束后应用温开水冲洗胃管，以防胃管堵塞。256.吸氧：脑组织缺氧加重脑水肿使昏迷加重，吸氧有利于维持全身重要脏器的功能并可预防潜在的并发症。鼻导管吸氧应注意插入的深度，鼻导管应及时更换避免堵塞，气切后呼吸机辅助呼吸的应调节氧浓度，同时湿化吸氧。7.口腔护理：用生理盐水棉球或漱口液清洁口腔，每日2-3次；对于张口呼吸的患者应用双层湿纱布盖於口鼻，以使吸入的空气湿化，口唇可用甘油或石蜡涂擦以防干裂。8.眼部护理：对于眼睑闭合不全或不能闭合者，应用凡士林纱布、眼罩保护

7、或涂以抗生素眼膏，有结膜水肿者可予氯霉素眼药滴眼。9.皮肤护理：注意患者受压部位皮肤有无发红、苍白；保持床单元清洁；保持患者皮肤清洁、干燥，大小便后应用清水及时清洁皮肤，搬动病人时应将其抬离床面不要拖拉；骨隆突处应加垫软垫，每2h翻身一次。10.泌尿系统护理：昏迷病人需留置导尿管，每2-4h放尿一次，及时清洁尿道口分泌物，每日用0.1%新洁尔灭擦洗会阴部；大便后肛门及周围皮肤应及时清洗以防污染尿管；尿袋应低于膀胱，以防尿