深静脉血栓与肺栓塞课件_1

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1、深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）实际是同一种疾病在不同部位不同阶段的表现。两者合称为静脉血栓栓塞症。DVT和PE是导致术后死亡率、病死率的重要原因。若得到及时救治，病死率可以从30%降低至8%。一深静脉血栓形成深静脉血栓形成常从小腿开始，引起症状时超过80%已经累及到腘静脉甚至更高位置。约有20%患者的孤立局限的小腿深静脉血栓在形成一周后会向上延伸累及近端静脉。小腿与上肢的DVT较少引起肺栓塞，而近端DVT尤其髂股静脉处DVT可引起致命性ＰＥ。（一）血栓栓塞的危险因素静脉瘀滞高凝状态手术近期手

2、术史雌激素治疗（避孕药）创伤癌症缺乏活动抗凝因子缺乏妊娠手术应激反应低心输出量（充血性心衰、心梗）肠道炎症静脉管壁异常既往血栓栓塞史静脉曲张病态肥胖药物刺激高龄（二）　诊断典型表现：受累静脉呈条索状硬韧，局部出现红肿、皮温升高、水肿。可疑DVT诊断流程图可疑ＤＶＴ静脉造影近端静脉加压超声或静脉阻抗描记图正常异常：持续性腔内灌注≥２视野正常异常排除DVT确诊DVT第２与第７日复查确诊DVT正常异常确诊DVT可基本排除ＤＶＴＤＶＴ临床特点：１单发局限的小腿深静脉血栓通常缺乏明确的临床症状和体征。2、有症状的和体征的DV

3、T临床特点：１）存在手术后、创伤或长期卧床等危险因素。2）起病急、患肢肿胀、发硬、疼痛、活动后加重。3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索条物，血栓远端或全肢体肿胀，皮肤青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，血栓发生在小腿肌肉静脉丛是，Homans征和Neuhofs征阳性。4）后期血栓机化常遗留静脉功能不全，称为深静脉血栓形成后综合症，为静脉压增高，瓣膜功能不全所致，临床表现为出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等。5）血栓脱落游走可导致ＰＥ。3、静脉血栓形成的辅助检查1）超声加压成像：筛查的首选手段，可发现9

4、5%以上的近端下肢静脉血栓。静脉不能被压陷或静脉内无血流信号为特定征象和诊断依据。2）彩色多普勒超声探查3）放射性核素静脉造影4）螺旋CT静脉造影5）静脉造影：诊断的“金标准”6）阻抗容积描记测定7）血浆D-D二聚体测定急性多大于500ug/L多用于术前高危患者的筛查。对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。（三）治疗1、抗凝治疗：首选肝素（普通、低分子肝素）维持APTT在预定治疗窗内（1.5~2.5倍正常值），一般华法林在肝素治疗后24小时开始口服。2、手术治疗：对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障

5、碍而肢体趋于坏疽，常需手术取栓治疗。一般在发病72小时内，尤以48小时取栓效果最好。抗凝效果不佳或抗凝有禁忌可考虑下腔静脉放置滤网方法。3、抗凝治疗并发症1）出血：5%肝素治疗会发生出血。LMWH出血副作用发生率较低。2）血小板减少：3%出现免疫机制诱发。3）骨质疏松：孕期使用肝素1个月以上。（四）ＤＶＴ的预防１风险评级与预防措施手术或创伤后ＤＶＴ风险评估事件　　　　　　低度风险　　　　中度风险　　　　　　　高度风险一般手术　　　＜４０岁　　　　＞４０岁　　　　　　　　＞４０岁手术时间＜６０分　　手术时间＞６０分　

6、　　　手术时间＞６０分既往ＤＶＴ史既往PE史骨科手术膝髋置换术创伤严重创伤严重软组织损伤严重骨折多部位创伤基础情况妊娠停经后、心梗、心衰中风发生DVT2%10%~20%40%~80%发生有症状ＰＥ0.2%1%~8%5%~10%发生致命ＰＥ0.002%0.1%~0.4%1%~5%推荐措施加压弹力袜最小剂量肝素最小剂量肝素早活动充气式压迫泵充气式压迫泵、滤网2、选用区域阻滞麻醉预防DVT与全麻相比，术后ＤＶＴ与ＰＥ发病率降低５０％，但远期发病率无显著差别。二、肺栓塞（一）定义：1、肺栓塞：是指各种栓子堵塞肺动脉或其分支

7、，导致循环及呼吸功能障碍的疾病，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。2、急性肺栓塞（APE）：是指侵入血液循环的外界物体或折断的部分血栓，被血流循环的外界物体或折断的部分静脉血栓，被血流带到右心室，进入肺动脉，造成肺动脉较大分支闭塞，使肺动脉表面形成血管网，甚至引起心冠状动脉出现急剧的反射性痉挛、支气管痉挛，进而突发心力衰竭猝死的一种疾病。（二）术中肺栓塞的临床症状APE的临床表现及其严重程度取决于栓塞部位、栓塞程度、对氧和功能及血流动力学的影响程度。1、单发的小分支栓塞症状轻微或无明显不适，大

8、分支或肺动脉主干栓塞、小分支的广泛栓塞伴有严重的呼吸困难、发绀。2、听诊肺部可闻及干湿啰音。3、心前区可闻及杂音及心率异常。4、非全身麻醉手术病人可出现缺氧、咳嗽气短、呼吸困难、急性胸痛、低血压、烦躁、意识不清、晕厥、甚至猝死等症状。5、全身麻醉手术患者可出现1）严重心动过速（＞120次/分）2）难以改善的低血压状态（应用血管活性药改善不佳）3）脉搏氧饱和度