肺栓塞与深静脉血栓.ppt

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1、肺栓塞与深静脉血栓秦云霞肺栓塞的概念肺栓塞(PE）：是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞肺梗塞的概念肺梗塞（PI）：是指肺栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死。深静脉血栓的概念深静脉血栓（DVT):是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。下肢深静脉血栓（LDVT):最为常见，其中左下肢发病高于右下肢。DVT的临床症状DVT

2、经常是无症状的小腿痛或触痛，或者两者兼具肿胀与浮肿远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟皮肤温度升高浅静脉扩张PTE的危险因素遗传性因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等危险因素继发危险因素：高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕外科手术植入人工假体等骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症长途旅行血栓形成的原因静脉血流缓慢静脉壁损伤：1、化学性损伤2、机械性损伤3、感染性损伤血液高凝状态肺栓塞

3、的临床表现肺栓塞的临床表现多种多样主要决定血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者2-3个肺段，可无任何症状；重者15-16个肺段，可发生休克或猝死。临床表现一、肺栓塞症状：不明原因的呼吸困难：栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)晕厥烦燥不安、惊恐甚至濒死感咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”咳嗽临床表现二、肺栓塞体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音；循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至

4、休克；发热：多为低热，少数病人体温可达38℃以上。实验室检查动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常血浆D-二聚体（D-dimer）急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除影像学检查及其他检查X线胸片放射性核素肺通气/灌注扫描肺动脉造影检查(PAA)螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）:是常用的PTE确诊手段之一磁共振成像（MRI）超声心动图和周围血管超声检查心电图检查　大部分PTE病人可出现心电图异常，但无特异性。PTE的诊断疑诊如患者出现PT

5、E上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：动脉血气分析心电图检查X线检查超声心动图血浆D-二聚体PTE的诊断确诊在临床表现和初步检查提示PE的情况下，应安排PE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。放射性核素肺通气／灌注扫描螺旋CT和电子束CT磁共振显像（MRI）肺动脉造影PTE的治疗一般处理与呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器抗凝治疗抗凝药物：普通肝素

6、（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口服）抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。普通肝素静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙皮下注射根据体重给药每日1—2次，需使用5—10天抗凝治疗华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第1～3天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3～5mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少

7、4～5d,INR连续二天达2--3后停用监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或终生溶栓治疗时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓溶栓治疗禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。目前临床可能性

8、的评估方法Wells评分项目分数PEorDVT病史+1.5HR＞100次/分+1.5近期手术或制动+1.5深静脉血栓征象+3除PE外无法用其他诊断解释+3咯血+1癌症+1临床可能性分数低度＜2中度2--5高度≥6改良Geneva评分＞65岁+1DVTorPE病史+31月内全麻手术或下肢骨折+2活动性恶性肿瘤（实体or