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1、剖腹产术是目前最常见的手术之一。据报道美国的剖腹产率在二十世纪70年代初为5.5%,到1978年为15.2%,而到1988年升到25%。但从80年代起,美国及其它发达国家开始关注这种趋势,使剖腹产率逐步下降,到80年代中期达到一个比较稳定水平。挪威剖腹产率1980年为8.4%,1990年为12.8%,英国1980年为11.7%,1990年为14.2%,瑞典1980年为11%,1990年为10.7%,美国1980年为16.9%,1990年为23.6%。国内50年代剖腹产率仅为1%～2%,到1988年上升到22%,90年代国内大部分城市医院剖腹产率为40%左右,少数已超过60%。它来源于医生不严格
2、掌握手术指征,受社会因素干扰所致,是一种令人担忧的倾向。 实践证明:由于适当放宽剖腹产指征,确实为降低孕产妇病死率发挥了重要作用,但剖腹产并非是降低两率的唯一手段,不必要的剖腹产不仅增加母婴的危险性,而且也侵犯了妇女身体的完整性。 1临床资料我院从1971年以来,剖腹产率呈逐年上升趋势,到2000年高达40%。详见表1。 2剖腹产指征选择及诊断 我院1971-1980年剖腹产前十位指征分别是:均小骨盆、前置胎盘、胎盘早剥、头盆不称、高龄初产、扁平骨盆、臀位、子宫收缩乏力、过期妊娠、软产道肿瘤。 1981-1990年剖腹产前十位指征分别是:臀位、骨盆异常、胎儿窘迫、头盆不称、过期妊娠、
3、胎膜早破、妊高征、剖腹产史、宫颈水肿、前置胎盘。 1991-2000年剖腹产前十位指征分别是:胎儿窘迫、羊水过少、臀位、巨大儿、枕后位、双胎、妊高征、产程停滞、高龄初产、骨盆异常。 可以看出我院剖腹产率的迅速上升主要归因于各方面手术指征几乎同步地放宽。代孕胎儿因素是剖腹产率上升的主要原因,围产保健更新了观念,将产妇与胎婴儿放在同等的地位,使臀位、儿窘迫、胎羊水过少、脐绕颈等也成为剖腹产的主要指征。 2.1胎儿窘迫诊断依据:胎心小于120次/分或大于160次/分;胎动减少;羊水粪染;胎儿监护仪显示胎心率异常。BiggsJSG认为以胎儿窘迫为剖腹产指征仅有半数是合理的。 原因为:(1)仅凭
4、胎心率小于120次/分或大于160次/分为异常,并非都是胎儿窘迫,如母亲发热、服用阿托品、舒喘灵、胎儿贫血、受声刺激后胎心率可大于160次/分。胎心率小于120次/分,应听诊1分钟以上,连续2次,间隔时间15分钟以上,并在宫缩间歇期有意义。 (2)胎动减少,仅凭孕妇感觉有一定误差,如胎儿睡眠状态、孕妇应用镇静剂等情况下,胎动都会减少。 (3)胎心率图异常,有报道称胎儿监护仪的引进使因胎儿窘迫行剖腹产者为过去的3倍[6]。因此,胎儿窘迫诊断最好根据多项指标综合分析,力求做到既不盲目增加手术,又不贻误治疗。 2.2羊水过少既往认为羊水过少罕见,发生率低于1%,近年来,围产医学的迅猛发展和超声
5、技术的不断提高及人们对羊水过少的重视,羊水过少的检出率已明显提高。由于羊水少,羊水的缓冲作用减弱,宫缩时宫壁紧贴胎儿,宫内压力直接作用于胎儿,可使胎儿脐带受压,影响胎儿、胎盘循环而缺氧,Baron等报道羊水过少时产程中50%可出现严重的可变减速,Gary[9]也报道羊水过少的病例产程中出现可变减速及扩张宫颈作用减弱,同时羊水对产道的润滑作用减少,可使宫缩不协调,宫颈扩张缓慢,胎儿下降阻力增加,使产程延长。 羊水过少的诊断标准:B超检查是诊断羊水过少的主要手段。 (1)测量最大羊水暗区的垂直径(MCP)小于2cm,则提示羊水过少,小于1cm为严重羊水过少。 (2)测量4个象限内最大羊水暗区
6、深度之和即为羊水指数(AFI),≤8cm为羊水过少临界值,≤5cm为羊水过少的绝对值。 (3)产时或手术中直接测量羊水量少于300ml。 (4)人工破膜时无羊水流出或极少流出。戴钟英[10]曾报道羊水指数<8.0时胎儿酸中毒的机率为55.14%,较胎心率图更为准确,可作为胎儿窘迫的诊断。 羊水多少是监测有无宫内慢性缺氧最敏感的特异性指标,不论是延期妊娠还是过期妊娠,为了减少因羊水过少而导致的重度新生儿窒息、胎粪吸入综合征等严重并发症及减少对母体的损伤,一经确诊,除外胎儿畸形,应积极引产,估计短时间内不能分娩者,宜剖腹产结束分娩。 2.3臀位臀位因素为计划性手术的主要适应证,我院近十年臀
7、先露足月妊娠95%以上选择剖腹产。这的确影响到臀位助产技术的发展,因而在一定程度上影响了剖腹产率的控制。但臀位阴道分娩因胎头无变形,不易估计后续儿娩出的难易程度,加之脐带脱垂较多见,确实有增加新生儿窒息和新生儿产伤问题的危险。臀位剖腹产对降低新生儿并发症起到一定的作用。臀位剖腹产分娩的新生儿较阴道分娩的新生儿预后要好。笔者认为臀位足月妊娠或早产只要胎儿能存活(除外胎儿畸形),应剖腹分娩。 2.4
