急性缺血性卒中静脉溶栓流程与临床路1

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1、急性缺血性卒中静脉溶栓流程一、患者入院后关键救治时间点：时间是大脑，大脑是生命1.询问病史，判断是否卒屮，如发病时间符合溶栓，绿色通道建立。2.开始建立静脉通道，输生理盐水。3.抽血化验（血常规及血型测定、血生化、凝血四项）。4.开出检查：头颅CT、DWI、MRA、心电图。5.祌经系统检查：NIHSS评分。6.家属谈话签字同意，准备上溶栓药物UK或rt-PA。二、静脉溶栓适应症与禁忌症3h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症及相对禁忌症适应症禁忌症三'•有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状•近3个月有重大头颅外伤史或卒中史叫、•症状出现＜3h•可疑蛛网膜下腔出血五、六、•年龄

2、＞18岁七、•近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺•患者或家属签署知情同意书•既往有颅lAl出血相对禁忌症（下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓））•颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤•轻型卒中或症状快速改善的卒中•近期有颅内或椎管内手术•妊娠•血压升高：收缩压＞180mmIIg,或舒张压＞lOOmniHg•癫痫发作后出现神经功能损害症状•活动性内出血近2周内有大型外科手术或严重外伤*急性出血倾向，包括血小板卟数低于100xl07L或其他情况•近3周内有胃肠或泌尿系统出血*48hA接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限

3、）•近3个月内有心肌梗死•已口服抗凝剂者INR〉1.7或PT＞15s•目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT,INK,血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）•血糖〈2.7mmol/LCT提示多脑叶梗死（低密度影〉1/3大脑半球）3-4.5h

4、AjrtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症和相对禁忌症适应症禁忌症•缺血性卒屮导致的神经功能缺损•症状持续3-4.5h•年龄＞18岁•患者或家属签署知情同意书•与3h内rtPA静脉溶栓禁忌症相同相对禁忌症•与3h内rtPA静脉溶栓相对禁忌症相同•年龄〉80岁•严重卒中（NiHSS评分＞25

5、分）•口服抗凝药（不考虑INR水平）•有糖尿病和缺血性卒屮病史6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症适应症禁忌症•有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状•症状出现＜6h•年龄18-80岁•意识清楚或嗜睡•脑改变CT无明显早期脑梗死低密度改变•患者或家属签署知情同意书參与3h内rtPA静脉溶栓禁忌症相同三、给药方式①对缺血性脑卒屮发病3h

6、A,（I级推荐，A级证裾）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟內静脉推注，其余持续滴注lh

7、，用药期间及用药24hrt应严密监护患者（I级推荐，A级证据）。②如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU,溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者（II级推荐，B级证据）。③不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。④溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后幵始（I级推荐，B级证据）。溶栓后的监护与处理①尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。②定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每

8、15min进行一次血压测量和神经功能评佔;然后每30minl次，以后每小时1次直至24h。③如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或祌经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。④如收缩压彡180mmHg或舒张压彡lOOnimHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。⑤鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。⑥溶栓24h后，给T抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。溶栓后监测1.溶栓期间密切监测血压BPql5minX2h,q30minX2h,q60minX24h;神经功能评分qlhX6h,q6hX24h；凝血功能监测q6hX24h。2.祌经功能恶化，意识水平下

9、降，病情加重，或严重的全身出血，立即停止输注，査血常规及凝血四项；查头颅CT,否则24小时后复查CT。3.并发颅内出血可输新鲜冷冻血浆或冷沉淀物，并发上消化道出血再给红细胞输注，一旦纤溶状态得纠正后考虑外科手术治打。4.新脑梗死复发给抗血小板治疗；24小时后常规抗血小板。