肌部室间隔缺损的介入治疗课件_1

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1、肌部室间隔缺损的介入治疗昆明医学院第一附属医院心内科潘家华刘新峰41532概述临床表现与诊断解剖与分型病理生理治疗VSD流行病学最常见的先心病之一占先心病的20~30%占存活新生儿的0.3%占成人的发病率的0.05%左右发病率与海拔高度呈正相关我国发病率有上升趋势膜部VSD占78%，漏斗部VSD占20%，肌部VSD占2%41532概述临床表现与诊断解剖与分型病理生理治疗室间隔的结构肌部室间隔缺损解剖示意图VSD分型MVSD的病理解剖分类前部隔束前方或隔缘束前上支中部位于调节束附近后部位于室间隔流入道，

2、常被三尖瓣遮盖心尖部位于调节束下方近心尖处继发型（外伤、AMI)MVSD病因分类原发型（先天性）41532概述临床表现与诊断解剖与分型病理生理治疗VSD病理生理(1)室缺导致左向右分流，其血流动力学效应为：a）肺循环血量增多b）左室容量负荷增大c）体循环血量下降肺动脉压力↑肺循环血量↑肺血管阻力功能性↑肺血管组织改变肺血管梗阻性改变右心压>左心压右向左分流艾森曼格综合征VSD病理生理(2)MVSD病理生理(3)MVSD由于解剖结构的特点，大部分可以自然闭合，而且早于膜部VSD，只有较大的缺损不容易形成

3、自然闭合。41532概述临床表现与诊断解剖与分型病理生理治疗MVSD的临床表现症状分流量小：可无症状分流量大：发育受限，活动后心悸、气喘、乏力；严重时可心力衰竭体征心界扩大胸骨左缘3、4肋间有SM3/6级以上杂音，可伴震颤，晚期可闻及GrahamSteel杂音诊断仪器—超声心动图诊断MVSD的主要手段2DE诊断MVSD：缺损直径较大的MVSD：肌部室间隔有回声中断可确定诊断；其次CDFI可显示过肌部室间隔左向右五彩镶嵌分流束血流信号缺损直径较小的MVSD：CDFI先发现过肌部室间隔左向右五彩镶嵌分流束

4、血流信号常用切面左心室长轴五腔心切面左心室短轴超声心动图诊断MVSD时漏诊率高MVSD位置低，直径小，易被忽视左室增大，MVSD分流束与声束近似垂直，多普勒信号不易显示MVSD两侧心室的肌束、腱索可以影响分流方向合并膜部VSD时，易忽视对MVSD的探查诊断仪器—X线小或中等VSD大VSD诊断仪器—心电图小缺损正常或左室高电压中等缺损左心室肥厚，随肺血管阻力增加，由左心室肥厚转变为双心室肥厚大缺损者右心室肥厚右束支传导阻滞41532概述临床表现与诊断解剖与分型病理生理治疗MVSD内科治疗小的MVSDs自

5、然闭合率高—随访预防感染性心内膜炎有反复感染和心衰—抗感染、纠正心衰无效—尽早关闭MVSDMVSD外科治疗自1954年首例VSD修补成功，外科治疗先心病有了长足发展但MVSDs手术治疗难度较大：体外循环、心脏停跳情况下，小MVSD不易被发现右心室面肌小梁粗大，缺损多在肌小梁的低凹处，不易发现缺损的具体位置及数目粗大的肌小梁造成缺损孔边凸凹不平，补片很难将MVSD修复严密，术后残余漏发生率高VSD的介入治疗史1988年20世纪90年代1997年1999年2002年Lock用Rashkind装置封堵MVS

6、DRashkindCadioseal双面伞封堵器封堵MVSDSideris纽扣式补片闭合MVSDThanopoulos用Amplatzer封堵器封闭MVSD改良Amplatzer堵器用于膜部VSDMVSD介入治疗适应症年龄缺损大小：MVSD直径>3mm，不大于14mm位置：距离右室的前，后联合处及心尖至少要大于5mm外科手术后残余分流急性心肌梗死或外伤引起的肌部室间隔缺损MVSD介入治疗禁忌症活动性心内膜炎,心内有赘生物,或引起菌血症的其他感染封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成缺损解剖位

7、置不良,封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能重度肺动脉高压伴双向分流者MVSD介入治疗特点与膜部室缺相比，肌部VSD远离瓣膜、传导束，严重并发症发生率低缺损边缘为肌肉，常多发，大小随心肌舒缩而变动不同部位MVSD介入路径不同，如心尖部MVSD需建立颈内静脉-VSD-股动脉轨道MVSD封堵器的选择封堵术前检查，重点了解心腔结构，VSD部位、数目、大小形态、与周围瓣膜及腱索等结构关系，有无AV脱垂及返流根据缺口的位置、形态和室间隔的厚度可选择双盘状肌部室间隔封堵器或动脉导管封堵器较小肌部室间隔缺损，在超声

8、所测舒张期缺损口径基础上大3-4mm，如缺损较大，可能加的更多MVSD封堵器进口封堵器：腰呈圆柱形，长7mm，左盘面直径比圆柱大4mm，右盘面直径比圆柱大3mm。国产封堵器：心肌梗死后MVSD封堵器腰长10mm，盘面直径比圆柱直径大10mm；普通MVSD封堵器腰长8mm，两盘面直径比圆柱大4mm;AV环的建立靠近膜部的MVSD建立股动脉-VSD-股静脉轨道靠近心尖部的MVSD建立股动脉-VSD-颈内静脉轨道AMI合并肌部室缺的治疗AMI合并室缺的危险因素