脊柱脊髓型严重多发伤的救治进展

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1、脊柱脊髓型严重多发伤的救治进展　　1脊柱脊髓型严重多发伤的特点　　1.1定义　　多发伤为多发性损伤的简称，是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的严重损伤。国内外对其严重程度尚无统一的标准，国内1993年多发伤会议建议凡创伤严重度ISS(injuriedseverityscore)≥16分为严重多发伤，而经典的AO学派将严重多发性损伤标准定为ISS>17分［2］。ISS是以1971年美国机动车医学会制定，向AIS(abbreviatedinjuryscale，简明损伤定级标准)为基础(为1～6分)，目前国内外运用最广的为AIS-90

2、版，促进了损伤的比较性研究。　　AIS(90)手册将某损伤部位按程度分为6度，其中AIS值≥4的为严重伤。严重脊柱脊髓损伤(AIS值≥4)，指某节段不全脊髓损伤或完全性脊髓损伤，伴或不伴脊柱骨折或脱位。以往脊柱分类学对脊柱脊髓型严重多发伤未形成统一，有将其归入多发伤合并脊柱骨折的范畴；有将其归入脊柱损伤的特例，如国外Blauth等［2］于1998年最早提出复合性脊柱损伤(plexinjuriesofthespine)指多节段脊柱骨折，或脊柱损伤同时伴有其他器官、组织损伤。　　为此，结合临床典型病例提出脊柱脊髓型严重多发伤的定义为：在严重多发

3、性损伤中，以脊柱脊髓损伤为主(AIS值≥4)，即某节段不全脊髓损伤或完全性脊髓损伤，伴或不伴脊柱骨折或脱位，这些损伤超过限定的严重程度(ISS>17分)。如此，既有解剖部位的规定，又有严重程度的量化标准。　　1.2临床特征　　文献报道在以脊柱脊髓损伤为主的多发伤中具有以下特征［4～7］：(1)青壮年居多，占2／3，男女比率4∶1；(2)病因分别为交通伤占45％，坠落伤占20％，运动伤15％；(3)合并伤中头部伤占26％，胸部伤占24％，长管状骨折占23％。最常见的合并伤是四肢创伤；(4)脊髓损伤可累及各个脊髓节段，其中C1、2，T10

4、～L2和脊髓圆锥较多见；(5)致伤因素：多以交通伤、坠落伤、压砸伤、爆炸伤为主，而切割伤、刺扎伤、绞榨伤较少见；(6)致伤机制复杂，以高能量创伤为主要损伤因子，不同致伤原因造成不同部位、程度损伤，既有高能直接暴力造成的损伤，又有间接位移造成的损伤涉及组织、器官多，对全身影响大，易漏诊或延迟诊断［8～10］；(7)并发症多，易并发休克、ARDS(急性呼吸窘迫综合征)、脂肪栓塞和肺炎、MODS(多器官功能障碍综合征)和脓毒血症、血栓栓塞等并发症；(8)多见神经源性休克。　　2脊柱脊髓型严重多发伤的早期救治　　目前认为脊柱脊髓型严重多发伤的早期救

5、治应根据合并伤的严重程度、脊柱稳定性和神经系统的状态确定相应的治疗方案。对危及生命及肢体成活的创伤及主要关节脱位应给予相应处理。大量证据表明早期的外科干预对脊柱脊髓型严重多发伤患者的临床经过有较大的改善作用［11～13］，但对合并多发伤的患者试图立即恢复脊柱稳定性而缺乏相应的骨与神经状态的了解，有时起到相反的结果。一旦怀疑有脊髓损伤，应立即确定损伤类型，确定脊柱稳定与否，检查患者的神经功能，保证准确到位的放射学检查及其他相关的影像学检查。如果损伤时间<8h，可给予甲强龙(methylpredinsolone，MP)。应根据损伤指数确定

6、最佳手术时机和控制救治风险，常用的有AIS、ISS、TRISS、GlasgocLain等1999年通过一项前瞻性纵向研究27例(ISS>26)多发伤合并脊柱损伤治疗，术期与术后疗效用于分析与手术时机、ISS、手术入路的相关性。急诊手术限定伤后24h内，早期手术限定伤后24～72h。其中17例有脊髓损伤(63％)，无深静脉血栓、肺栓塞、神经损伤、褥疮、深部创口感染或败血症等发症。急诊组前路手术失血量明显更高，但后路失血量两组无差别。通过平均49个月的随访，疗效无差别。结论：急诊脊柱手术在多发伤合并进行性脊髓损伤时是安全和适当的；胸腹部伤

7、或骨折不稳定增加了延期治疗的风险。Hebert等于2004年一项混合横断面观察和队列研究通过前瞻性收集脊柱创伤数据，报道多发伤合并脊柱损伤有更差的近期和远期结果；需要更积极的干预、更多医药资源、更多随访。　　美国NISCIS建议类固醇药物在脊髓损伤的使用后，大剂量甲强龙(MP)治疗脊髓损伤成为常规。但近来有学者不支持急性脊髓损伤时用大剂量甲强龙(MP)改善神经功能，相反有增加脊柱脊髓型严重多发伤患者死亡率的危害［26］。许多研究机构己建议甲强龙(MP)的使用作为脊髓伤治疗的一种选择，而非一项标准。　　4展望　　创伤生命支持理论、伤害控制性处

8、理和尽早外科干预为脊柱脊髓型严重多发伤病人救治提高了成功率，近年来微创外科和图像导航技术在脊柱脊髓损伤的运用也显示出其特有的优势。如何通过损伤严重度评分与脊髓损伤手术时机、治疗方