佐賀中部広域連合条例第 号

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1、様式第１号（第４条関係）　　　年　　月　　日（あて先）佐賀中部広域連合長（申請者）所在地　　　　　名称（氏名）代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　（担当者職氏名）地域密着型サービス設置計画事前審査申請書　地域密着型サービス事業所を下記のとおり設置したいので，佐賀中部広域連合地域密着型サービスの指定に関する設置候補者選定要綱第４条第１項の規定により，事前審査をお願いいたします。記※サービスの種類ごとに作成１　地域密着型サービスの種類：２　地域密着型サービス事業所の名称

2、（予定）：３　定　　　員：　※小規模多機能型居宅介護の場合は、登録数並びに通い、訪問及び宿泊の定員を記載４　設置希望地　(1)所在地番：　(2)敷地面積：５　建物の概要　(1)単独・併設の別：　　単独　　　併設　　※併設の場合は，他の実施サービス：（介護保険外のものも含む。）　(2)新築・既存建物利用の別：　　新築　　　既存建物利用　(3)面積　申請サービスの部分：　　　　　※併設の場合の他の部分の面積：６　事業開始予定年月：７　地域密着型サービス計画の概要：　別添「事業計画書」のとおり。別添資料事　業　計　画　書１　基本

3、理念等①申請者（設置希望者）の経歴別紙　法人の沿革及び代表者経歴書にご記入ください。②事業運営を希望する理由、目的及び理念③利用者（認知症高齢者等）支援の考え方、具体的方策別紙１法人の沿革フリガナ法人名所在主　な　沿　革年　　月内　容福祉事業運営に関連する参考事項法人の紹介冊子等があれば添付をしてください。別紙２代表者経歴書（法人名　　　　　　　　　　）カナ生年月日　　年　　月　　日氏名主　　な　　職　　歴　　等　　年　　月～　　年　　月　　勤　　務　　先　　等　　職　務　内　容地域福祉･介護保険に関する役員･委員団体活動

4、等　　年　　月～　　年　　月団　　体　　等　職　務　内　容福祉事業運営に関連する資格資格の種類（研修等の受講の状況等も）資格取得年月（参考事項）２　土地、建物等①設置場所の状況（土地の現況及び面積・権利関係等・入手方法・用途地域等）　注）登記簿謄本・写真を添付。　地番面積現況(農地の場合は転用見込みを)権利関係※申請日時点で、自己所有か、他人名義か。他人名義の場合は、取得又は賃貸の見込み注）地権者との確約書等を添付②設置場所の周囲の状況（隣接地の状況、近隣の状況、当該市町村における位置、地域住民への説明等の状況）　注）地図

5、・写真を添付。地元自治会等の同意書を添付。③建物（設備）の概要　　注）計画平面図、敷地の建物配置図を添付。○事業開始後の建物の所有者・権利関係（自己所有、賃貸等）○機能訓練室、居間、食堂、宿泊室等の概要（※基準省令の設備基準で必要とされる設備の有無、面積の基準があるものはその面積等を記載し、平面図で配置が分かるようにすること。）○併設事業所を設置する場合、サービス名称とその設備の概要３　サービス提供の具体的方法①家族・地域との交流機会の確保状況等（具体的に）○日常生活での交流○イベント等における交流○その他②日常生活（ＡＤ

6、Ｌ）の支援、機能の維持・回復のためのケア（機能訓練等）③苦情、要望等への対応④事故等への対応○事故等、緊急な場合の対応等について○損害賠償についての対応方法⑤協力医療機関等の確保及び連携体制　　注）協力関係を確認できる書類を添付。別紙にご記入ください。協力医療機関等協力医療機関の名称所　　在事業所からの距離主に行っている診療区分　　協力関係によ　　る診療時間４　事業運営の安定・確実性、その他①利用者確保の見込み○どのような利用者を受け入れる計画か。○どのような方法で利用者を確保するのか。確保の見込みは。②人員の雇用計画・採

7、用方法（雇用時期・資格及び経験・認知症介護実践研修その他の研修の受講方針・予定）　注）雇用が確保されている場合は、その者の経歴書・資格証等を添付。※基準省令の人員基準で必要とされる職種ごとに人数を記載し、各人の資格、受講研修を記載する。予定の場合は、当該職種ごとに、職員の採用方法、資格、受講研修等の要件を記載すること。　例：特定の人物が見込まれている場合　○管理者１人　常勤・専従（兼務の場合は他の職務を記載）　Ａ氏　社会福祉士・介護支援専門員、認知症対応型サービス事業管理者研修受講注）資格者証、研修終了証がある場合は、写し

8、を添付。③広域連合、市町村等との協力連携の方法○情報提供（利用者の状況、事業実施状況及び事故等の報告）○調査・指導への協力○高齢者保健福祉施策への協力○その他別紙（高齢者福祉との連携一覧）にご記入ください。（高齢者福祉との連携一覧）(1)市町内における高齢者福祉事業事業名称事業主体の所在事業の概要　(2