胸膜炎和气胸ppt课件

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1、胸膜炎四川大学华西医院呼吸内科杨小东教授目的要求了解胸水循环机制掌握漏出液和渗出液的鉴别点了解引起胸腔积液的常见疾病及胸水中各项指标的临床意义掌握结核性胸膜炎的临床表现，诊断及鉴别诊断、防治方法掌握自发性气胸的临床类型及临床表现、治疗原则及方法概述胸膜腔为胸膜的脏层和壁层之间潜在性腔隙。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为10~20μm，内含浆液，约为每公斤体重0.1~0.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和（或）再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液【胸腔积液转运机制】胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细血

2、管动脉端滤过进人胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，每日的胸液生成量约5~10L胸膜和胸膜腔中均有形成胸水滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸水因素,而毛细血管内胶体渗透压为胸水的再吸收的因素正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为８cmH2O，胸膜内负压为5cmH2O。壁层胸膜毛细血管静水压为30cmH2O，脏层胸膜毛细血管静水压（属肺循环）较低仅11cmH2O。体循环和肺循环中的胶体渗透压均为34cmH2O【胸腔积液转运机制】【发病机制】一、胸膜毛细血管内静水压增加二、胸膜毛细血管通透性增加受阻三、血浆胶体渗透压降低四、

3、壁层胸膜淋巴回流五、损伤性胸腔积液胸膜腔解剖胸壁体循环系统胸壁间质胸膜腔胸膜脏层微循环肺间质【发病机制】—现在观点胸膜腔结构示意图胸液的滤过胸壁体循环毛细血管胸壁间质胸膜腔胸液的排出胸膜壁层淋巴管引流（主动吸收）【临床表现】症状胸腔积液的出现多伴有基础疾病，可原发肺、胸膜，也可为肺外如心血管、肾脏疾病等结核性等感染性胸膜炎多有发热，有心力衰竭者多为漏出液少量胸腔积液可无临床异常症状或仅有胸痛，积液达300~500ml以上时，感胸闷或轻度气急，大量胸腔积液时气急明显、心悸，而胸痛解或消失体征胸腔积液的体征与积液的多少有关少量积液时，可无明显体征或仅因胸痛出现患侧胸部呼吸运动受限

4、、胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感中至大量胸腔积液，患侧呼吸音减弱或消失，患侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位【临床表现】【实验室和特殊检查】一、X线检查（一）普通X线检查胸腔积液可呈游离性积液，也可因粘连形成局限性积液在X线胸片上胸腔积液量判断积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液第4与第2前肋间之间属于中等量积液，积液位于第2前肋间以上为大量胸腔积液少量积液时，直立位尤其平卧位X线检查不易发现。当积液量达0.3—0.5L时，仅示肋隔角变钝，随着积液增多，肋隔角消失，且凹面向上，向外侧的、向上的弧形的积液影当出现大量积液时，整个患者胸腔呈致密影、

5、纵隔气管被推向健侧。局限性积液可发生于胸腔的任何部位，通常分为叶间积液、肺底积液、肺尖积液（二）CT和MRI适用于：①普通X线检查难以显示的少量的胸腔积液②通过病灶密度观察将局限包裹性积液与其它病变加以鉴别③显示胸腔积液同时，可了解肺组织受压和肺内是否存在病变等卧位时积液主要集中在背部，并向外侧胸壁延伸，形成斜弧形液面MRI也具有较高分辨力，可检测少量胸腔积液。非出血性或细胞和蛋白成分较低时，T1加权为低信号，反之则为中、高信号。积液量与信号强度无关。胸腔积液T2加权均为强信号二、超声检查胸腔积液可采用A型或B型超声仪，目前多采用实时灰阶B型超声诊断仪积液在B超图像中呈暗区或

6、无回声区，较易区分，说积液量甚少时B超图像不能很好显示，使识别较难，不及CT敏感B超引导下胸腔积液穿刺可用于局限性胸腔积液或粘连分隔胸腔积液的诊断和治疗三、胸液检查1.常规检查（一）外观漏出液常呈清澈、透明的液体，多为淡黄色，静置不凝固，比重＜1.016—1.018，渗出液可因病因不同颜色有所不同，混浊对重＞1.018血性胸腔积液可因出血（含红细胞）多少呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血（静脉血样）性结核性胸腔积液可有草绿色、淡黄或深黄色、淡红色等脓性积液则呈黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味阿巴肝脓肿破人胸腔引起积液呈巧克力色曲菌或绿脓杆菌感染则胸液分别呈黑色和绿色乳糜胸液呈乳白色，可

7、自凝漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少于100×106／L，以淋巴细胞和间皮细胞为主渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多于500×106／L，以白细胞为主肺炎并胸腔积液、脓胸时细胞数可达10×109／L以上（二）细胞计数和分类胸腔积液中红细胞数超过5×109时，胸腔积液可呈淡红色，红细胞10×1010及以上，呈肉眼血性胸腔积液，主要见于外伤、肿瘤、肺栓塞，但尚需与胸穿损伤所致的血性胸腔积液相鉴别胸腔积液中以中性粒细胞为主，提示细菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症结核性胸膜炎或肿瘤所致胸腔积液则以淋巴细胞为主（