吉府办字〔2017〕257号

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1、附件1婚前医学检查的主要疾病及医学意见1．婚前医学检查的主要疾病：（1）严重遗传性疾病：由于遗传因素先天形成，患者全部或部分丧失自主生活能力，子代再现风险高，医学上认为不宜生育的疾病。（2）指定传染病：淋病、梅毒以及医学上认为影响结婚和生育的其他传染病。（3）有关精神病：精神分裂症、躁狂抑郁型精神病以及其他重型精神病。（4）其他与婚育有关的疾病，如重要脏器疾病和生殖系统疾病等。2．医学意见。婚检单位应向接受婚检的当事人出具《婚前医学检查证明》，并在“医学意见”栏内注明：（1）双方为直系血亲、三代以内旁系血亲关系，以及医学上认为不宜结婚的疾病

2、，如发现一方或双方患有重度、极重度智力低下，不具有婚姻意识能力的；重型精神病，在病情发作期有攻击危害行为的，应注明“建议不宜结婚”。（2）发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病，以及医学上认为不宜生育的疾病的，应注明“－11－建议不宜生育”。（3）发现指定传染病在传染期内、有关精神病在发病期内或其他医学上认为应暂缓结婚的疾病时，应注明“建议暂缓结婚”。（4）对于婚检发现的可能会终生传染的不在发病期的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结

3、婚，应充分尊重受检双方的意愿，应注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。（5）未发现前款第（1）（2）（3）（4）类情况，为婚检时法定允许结婚的情形，注明“未发现医学上不宜结婚的情形”。在出具任何一种医学意见时，婚检医师应当向当事人说明情况，并进行指导。－11－附件2吉安市免费婚前医学检查申请表姓名近期一寸免冠正面照片姓名近期一寸免冠正面照片年龄年龄性别性别联系电话：联系电话：户籍所在地：户籍所在地：工作单位：工作单位：居住地址：居住地址：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□完成

4、免费婚检签名我们已享受了规定项目的免费婚前医学检查服务。男方签名：女方签名：年月日婚检机构意见检查负责人签名：婚检机构签章：年月日注：本表一式叁份，婚检个人、婚检机构、县（区）财政部门各一份。－11－附件3女性婚前医学检查表近期一寸免冠正面照片加盖婚检专用章填写日期：年月日姓名：出生日期：年月身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：□□□□□□工作单位：联系电话：对方姓名：-----------------------以--下--由--医—生--填--写------

5、-----------------编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有月经史：初潮年龄岁经期、周期：/量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压：/mmHg特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智

6、力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及－11－四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它：同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检验报告粘贴处检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①建议不宜结婚②建议不宜生育③建议暂缓结婚④建议采取医学措施，尊重受检者意愿⑤未发现医学上不宜结婚的

7、情形受检双方签名：/婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名：/转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日－11－主检医师签名：附件4男性婚前医学检查表近期一寸免冠正面照片加盖婚检专用章填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：□□□□□□工作单位：联系电话：对方姓名：----------------------以--下--由--医

8、—生--填--写-------------------------编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神