医疗保险原理与我国医保政策

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1、医疗保险原理与我国医保政策社会保障系统社会福利社会保障社会保险社会福利（狭义）社会救助（济）社会优抚非社会保障性福利公共福利设施公共教育社会服务文化活动……第一节医疗保障系统概述一、医疗保障系统医疗保障是社会保障系统的重要组成部分（医疗保障是社会保障系统的一个子系统）。1.医疗保障系统的基本内容医疗保障系统非社会保障性医疗保障社会医疗保障社会医疗保障系统社会医疗保险社会医疗救助社会医疗福利（狭义）社会医疗优抚减少被保障者利用医疗服务的经济障碍，保护生命和健康不受侵害的一种保障形式。非社会保障性医疗保障商业医疗保险社区医疗保障企业医疗保障慈善事业非

2、社会保障性福利1)医疗保险为抗御疾病而建立的保险。合同：预缴保险费、建立保险基金、发生费用后由医疗保险机构给与经济补偿。2）医疗救助为因疾病而陷入困境者、或因生活困难多必须的医疗服务无力支付者提供经济支持的保障形式，包括资金支持、免费或低价的医疗服务等。3）狭义的医疗福利由政府在医疗方面为公民提供社会医疗保险以外的经济支持的一种医疗保障形式，主要采取医疗补贴等形式。4）社区医疗保障通过社区筹集资金并组织提供医疗保障的一种保障形式。责任主体是社区组织、筹资来源主要是社区成员和社区生产单位、保障形式有卫生服务费用的补偿和建立为社区服务的卫生保健服务机

3、构等。（五）企业医疗保障由企业筹资或组织提供的医疗保障的一种保障形式。责任主体是企业、保障对象是企业职工，保障形式有多种。卫生体系改革的总目标是：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医疗卫生体制，促进卫生机构和医药行业的健康发展，让居民享有价格合理、质量优良的医疗服务，以达到提高国民健康水平的目的。第二节医疗保险及其特点一、疾病风险和医疗费用风险（一）疾病风险及其特征由于患病或意外损伤而引起的风险，是人身风险。特点：具有更高的不可避免性和不可预知性、高变异性、社会性和群体性。（二）医疗费用风险及其特征患病或损伤后就医发生的医疗费用而引起的风险。（包

4、括参加医保或未参加医保者利用医疗服务后所发生的风险）。特点：1、医疗费用水平与保险赔付水平的相关性；2、医疗费用发生的主动性；3、对医疗费用发生必要吸光能判定的模糊性。二、医疗保险的概念和基本特点（一）医疗保险的概念医疗保险是为了抗御疾病风险而建立的保险。具有保险所有的特点和职能。医疗保险对被保险人进行补偿的形式有两种：医疗费用支付给医疗机构；被保险人自行先付费给医疗机构，然后到医疗保险部门报销获得全部或部分的经济补偿。（二）医疗保险的特点1、保险基金给付的专指性、费用给付依患者的病情而定；2、由于疾病风险发生的不可避免性和疾病发生的概率等因素，

5、为避免发生逆向选择，医疗保险是自愿参保；3、由于疾病发生频率、种类和严重程度与年龄相关，因此医疗保险存在代际转移特点；4、可出现医疗服务过度消费和过渡提供的现象，这将导致不合理医疗费用的发生；5、可通过提供低成本高效果的预防健康服务，降低医疗费用。（三）医疗费用风险与医疗保险医疗费用风险与医疗保险密切相关。1、医疗费用风险信息是医疗保险费率测算的前提；2、医疗费用的风险特征决定了医疗保险费率测算的复杂性；保险机构被保险人医疗服务提供者医疗服务付费按项目付费赔付保费第三节医疗保险系统一、医疗保险系统及形成医疗保险系统组成：医疗保险人被保险人医疗服务

6、提供者。医疗保险人、被保险人、医疗服务提供者及政府之间的相互作用形成了医疗保险系统运作的动力。简单→复杂（一）早期的医疗保险医疗保险形成的动因有两种。1、医疗服务的提供者保险人（医生）被保险人提供服务付保险费2、医疗服务消费者被保险人保险机构医疗服务提供者提供补偿付保险费付费提供服务（二）医疗保险系统的的基本结构医疗保险机构医疗服务提供者被保险人支付费用付保险金提供服务（三）现代医疗保险系统被保险人医疗保险机构医疗服务提供者政府补贴税收分配补偿报销付保险金提供服务付费选择服务确定服务项目支付服务费用监控服务质量二、医疗保险系统中各方的关系及作用保

7、险人、被保险人、医疗服务提供方和政府组成三角四方关系，四方围绕医疗费补偿问题相互作用、相互影响。主要表现在以下方面：（一）保险方与被保险方是医疗保险服务供给与消费的关系。保险人起到为被保险人选择医疗服务的作用，通过某些约束措施，控制医疗费用。（二）被保险方与医疗服务提供方被保险方处于自身的经济利益选择必须的医疗服务，减少不必要的服务，影响医疗服务供方行为。（三）保险方与医疗服务提供方保险方与医疗服务提供方之间是经济关系。保险方通过医疗费用的支付作为影响医疗服务提供者的行为。（四）政府与各方1、在社会医疗保险系统中政府的作用筹资和分配、规范各方的行

8、为。2、在商业医疗保险系统中政府的作用通过政策、法律、行政和经济等管制措施，规范保险市场、维护市场规则、避免恶性竞争，保护医疗保险供需双