医保政策讲解

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1、医疗保险政策讲解第一部分:医保的征缴单位以（本人上年月均工资、社会平均月工资、单位上年人均月工资、所属单位在职人员的上年月平均工资、本人当月工资、单位当月人均工资、单位当月在职人均工资）缴费基数，按6%缴纳基本医疗保险费；在职职工个人以（本人上年月均工资、社会平均月工资、单位上年人均月工资、所属单位在职人员的上年月平均工资、本人当月工资、单位当月人均工资、单位当月在职人均工资）缴费基数，按2%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工个人工资收入超过统筹地区上年度平均工资的300%以上的

2、，按300%作为缴费基数，低于60%的，按60%为基本医疗保险费的缴费基数。缴费类型：个人缴费、单位缴费、财政缴费医保个人帐户的组成个人帐户单位6%的缴费全部划入个人2%的缴费在职45岁以下划入1.3%在职职工45岁以上划入1.5%退休人员划入3.2%参保职工个人帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于基本医疗，不得透支，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。参保职工调外地工作时，个人帐户结余额随同转移。参保职工死亡的，其个人帐户余额可划转法定继承人或提取现金由法定继承人继承。用于药店门诊和住院补充消费

3、个人账户利息单位缴费扣除划入个人账户剩余部分医保统筹基金的组成医保基金基金利息基金滞纳金其它资金主要用于支付医保住院第二部分:待遇支付一、起付标准:统筹基金住院起付标准(也叫起付线)，是医保设的一个门槛，即够这个标准统筹基金开始支付，不够就不予支付。根据统筹地区上年度职工年平均工资的比例确定，控制在7%左右。不同等级的定点医疗机构起伏标准不同。具体为：（视具体地方而定）等级医院第一次住院第二次住院第三次住院第四次以上住院市、县级医院5004003000乡镇医院4003002000二、分段支付：参保人员患

4、病住院或治疗规定特殊的慢性病种，先由参保人员支付上述起付标准的医疗费用，起付标准以上，最高支付限额(上年度职工平均工资的4倍，即25000元，即通常所说的峰顶线。)以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定的比例。个人负担比例按以下标准执行：医院级别人员类别年龄段分段自负比例一级医院二级医院三级医院在职45岁以下含45岁）0—5000（含5000）25%5000-10000元（含10000）20%10000—最高限额15%46岁以上0—5000（含5000）20%5000-10000元（含1

5、0000）15%10000—最高限额10%退休不限0—5000（含5000）16%5000-10000元（含10000）13%10000—最高限额10%第三部分:名词解释统筹自付：住院费用进入统筹基金支付的那部分，需要个人负担一定的比例，这部分是统筹自付。统筹支付：进入统筹基金支付的减去统筹自付的，就是统筹支付。超限自付：基本医疗有一个封顶线，也就是基本医疗最高支付限额，超过支付限额部分需个人自付，所以这部分就是超限自付。大病自付：超出基本医疗最高支付限额的部分按比例报销，自己先负担一定的比例，这部分是

6、大病自付。大病支付：超限自付部分减去自付，就是大病支付部分。挂钩自费：医保用药中的乙类药部分，需个人先自付的，称挂钩自费。全自费：不属于医保用药的部分，个人用现金支付，这部分就称为全自费。自付金额（不纳入统筹基金支付部分）=挂钩自费+全自费进入分段部分=住院总费用-自付金额-转外就诊个人先自付部分个人统筹自付总额=起付标准+（5000-起付标准）X第一分段比例+（10000-5000）X第二分段比例+（最高支付限额-10000）X第三分段比例超限自付=进入分段部分-最高支付限额个人支付部分=自付金额+转

7、外就诊个人先自付部分+个人统筹自付总额+超限自付统筹支付=住院总费用-个人支付部分第四部分:支付算法算法举例李某，退休，住院共花费35000元，其中乙类用药为8000元，自费药为150元。最高支付限额为28080元。并转院到异地。起付500元。自付金额（不纳入统筹基金支付部分）150+8000*10%=950元进入分段部分35000-950=34050转外就诊个人先自付部分34050*15%=5107.5进入统筹基金个人自付部分34050-5107.5=28942.5第一段：（5000-500）*16%

8、=720元第二段：（10000-5000）*13%=650第三段：（28080-10000）*10%=1808或（28080-9500）*10%=1858个人统筹自付总额500+720+650+1808=3678或720+650+1858=3228超限自付28942.5-28080=862.5元个人支付部分950+5107.5+3678+862.5=10598或950+5107.5+3228+862.5+500=10648统筹支付35000