浅谈肝不藏血血证治疗

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1、浅谈肝不藏血血证治疗【】在总结指出肝不藏血血证病变模式为“肝不藏血+他处病变出血”的基础上，认为肝不藏血血证的治疗方案可以针对以上三个方面而制定，即①理肝使肝能藏血，②纠正他处病变消除诱因，③适当止血。　　【关键词】肝不藏血；血证；治疗　　　　肝不藏血血证是指由于致病因素的影响，肝对血液的约束能力下降从而导致的出血性疾病。因为全身各处的血液都受肝的约束，所以这种血证可能表现为身体任何部位的出血，正如《仁斋直指方论·眩运方论》中就讲到：“吐衄漏崩，肝家不能收摄营气，使诸血失道妄行。”。　　1肝不藏血血证的病变模式　　肝对血液的约束是通过自身“一敛一放”的平衡来使血液的流

2、行处于平和的状态，循经而行，不溢出脉外。当肝受到致病因素的影响使得这种平衡倾向于“放”时，血液受到的约束降低，就有可能引起出血。这是该血证最核心的矛盾。　　肝不藏血是发病的基础，身体某处出现病变则是出血的诱因，使血络受损导致出血。当然，身体某处的病变可以是同一致病因素所引起，也可以是其他致病因素引起或者患者自身遗留的痼疾所引起。早在《诸病源候论》就涉及这点。《诸病源候论·虚劳病诸候上》讲：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”《虚劳呕逆唾血候》讲：“夫虚劳多伤于肾，肾主唾，肝藏血，胃为水谷之海，胃气逆则呕，肾肝损伤，故因呕逆唾血液。”《虚劳呕血候》

3、讲：“此内伤于脏也，肝藏血，肺主气，劳伤于血气，气逆则呕，肝伤则血随呕出也。损轻则唾血，伤重则吐血。”《虚劳鼻衄候》又讲：“肺主气而开窍于鼻，肝藏血，血之与气相随而行，俱荣于脏腑，今劳伤之人，血虚气逆故衄。”　　我们可以看出，对于文中的血证，虚劳伤肝导致肝不藏血是基础，合并其他位置的病变后导致血证的发生。如唾血是合并伤肾和胃气上逆；呕血是合并了肺气上逆；鼻衄也是合并了肺气上逆。　　据此，我们认为，肝不藏血血证有相应的病变模式，即：　　肝不藏血+他处病变——>出血　　（这里指血液妄行）（出血诱因）　　这个模式早在《普济方·诸血门·吐血附论》中有提及：“恚怒气逆，肝不能藏

4、血，投虚而出。”虚便是他处病变。这个模式相当类似《灵枢·百病始生篇》讲：“两虚相得，乃客其形”。不过后者说的是外感疾病的发病。　　2肝不藏血血证的治疗　　针对肝不藏血血证的发病模式，我们认为治疗可以从这三个方面入手，也就是理肝使肝能藏血，纠正他处病变消除诱因，针对出血适当止血对症处理。　　2.1理肝　　肝不藏血的病理状态是本文血证的核心矛盾，所以理肝使肝气机回复平衡是我们治疗该血证最主要的目的。从标本关系来说，这就是治本。从治法上来讲，调整气机就是疏肝理气，同时还要消除影响肝气的不良因素。　　肝不藏血气机的紊乱主要是两种形式，第一是肝气疏泄太过，针对这种情况应该疏肝敛

5、肝同用，以敛肝为主，疏肝为辅助。疏泄太过，敛肝是正治法，所谓：“木位之主，其写以酸”。但是仍然要少量配伍疏肝之品，因为肝为将军之官，欲散而苦急，逆其性则肝气更急，所以要配伍些疏肝药物，但毕竟是疏泄太过，所以剂量宜小。张锡纯的镇肝熄风汤也配伍了川楝子，生麦芽，茵陈等疏肝之品便是这个道理。　　第二是肝气郁结。肝气郁结，疏肝是正治法。但是对于肝不藏血的血证而言，是肝气郁结而导致肝气急而不藏血，疏肝的同时也要敛肝。单纯疏肝而不敛，会导致肝火更炽，血更不能止。要以疏肝为主，稍佐敛肝。　　无论疏肝或者敛肝都是直接针对气机紊乱所采用的治法，也是直接调节肝之用，都是顺应肝性的治法。两

6、者关系犹如阴阳，看似相反，实则相辅相成。要使肝气内敛不疏泄太过，敛肝的同时加入少许疏肝之品，既是顺肝之性，也是阳中求阴之意；要使肝气舒畅而不抑遏，疏肝之时加入少血敛肝之品，顺肝之性同时也是阴中求阳之意。这就是所谓“欲夺之必先予之”。　　影响肝气的不良因素主要有两个：第一是肝体不养。体与用互根互用，肝体不养，肝用也要受其影响。若是阴血不足，如燥邪所伤，火热所伤，劳倦所伤，本身肝肾阴虚的，补养肝血是正治方法。另外，阴血不足往往产生内热，所以要根据具体情况适量采用清热药物。当然，养肝清热所用的药物及剂量要考虑肝的具体情况，若是劳倦，肝肾阴虚等阴血亏虚较多的，自然重在补养阴血

7、，稍清虚热；若是火热所伤，热伤阴血的，主要以清热为主，稍佐养阴之品；若是燥邪所伤自然要养阴润燥同用。临床根据具体情况选用。　　影响肝气的另一个因素是火热。火热之邪内扰，扰乱气机，伤阴耗血。治疗治法自然以清热为主，兼养阴血；若是虚热内扰，则以养阴为主，稍清虚火；若是气郁化火，以发越为主，兼清热；若是气盛化火，自然是降气清热；若是风火，则清热活血，取血行风自灭之意。　　清热与养血看似不同，但是当目的相同之时，两者的本质也就一致了。在本血证中，清热和养血两者都是为了使肝体得养，气机恢复平衡。同时，热要伤血，血少要生热，所以事实上，清热养血本质已经一致，不过