围术期支气管痉挛的处理课件

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1、病例分析河南科技大学第一附属医院·新区医院一、一般情况  患者女性，56岁，55kg，诊断为肝血管瘤，在全麻下行肝血管瘤切除术。无高血压病、冠心病史。既往有哮喘病史1年。  术前检查：血常规：WBC5.0×109/L，HGB114g/L，HCT35.4%，PLT214×109/L肝肾功、电解质、血糖和凝血功能均正常。心电图和胸片正常。CT：肝右后叶血管瘤，大小约6.0×7.9cm。二、术中情况  入室（7:50）：NIBP125/80mmHg，HR72次/分，SpO298%。建立静脉通路，行

2、左侧桡动脉穿刺，监测IBP。麻醉诱导（8:15）:咪唑安定1.5mg+芬太尼0.15mg+维库溴铵6mg+丙泊酚80mg，静脉注射利多卡因50mg后气管插管，顺利（管号7.0#，深度21cm）。听诊双侧呼吸音清晰、对称，无干湿罗音。呼吸机参数：VT500ml，f12次/分，气道压＜20cmH2O。术中监测：ECG、HR、SpO2、IBP和ETCO2。河南科技大学第一附属医院·新区医院三、麻醉维持：8:35手术开始。    持续吸入七氟醚+静脉泵注丙泊酚+间断静推芬太尼、维库溴铵。至进腹（8:55

3、）前芬太尼总量达0.5mg。维持IBP120/70mmHg，HR70~80bpm，ETCO230-35mmHg术中输液：建立静脉通路后快速输注平衡盐500ml+万汶500ml(75min)，之后控制输液速度，晶体+胶体9:20起气道压↑↑，＞30cmH2O，伴有ETCO2波形平台倾斜度增大，SpO2进行性下降。手控呼吸感觉气道阻力明显增大，听诊双肺满布哮鸣音。河南科技大学第一附属医院·新区医院围术期支气管痉挛相关病理生理基础围术期支气管痉挛的易发因素麻醉对支气管痉挛的影响围术期支气管痉挛的防治河南

4、科技大学第一附属医院·新区医院一、支气管痉挛相关病理生理基础(一)正常支气管运动张力正常气道通过迷走传出神经保持轻度张力性收缩。这种支气管平滑肌张力可被抗毒蕈碱药物如阿托品等有效地消除。但这种支气管正常静息收缩的生理意义尚不明了，可能是机体气体交换与呼吸作功最佳效率的基础。(二)气流阻力与气道高反应性　　气道阻塞性疾病患者具有特征性的气道高反应性，其病理特点是气道非特异性慢性炎症，表现为气道平滑肌肥厚与增生。原有气道口径能显著影响支气管收缩反应。气流阻力与层流时气道半径的4次方，与湍流时气道半径

5、的5次方呈负相关。所以已狭窄气道口径的进一步缩小可能引起较明显的气道阻塞。(三)气道平滑肌张力的调节　　气道张力受自主（胆碱能与肾上腺素能）神经、非肾上腺素能和非胆碱能神经以及感觉受体的影响。自主神经和感觉受体主要通过副交感途径来改变支气管平滑肌张力。河南科技大学第一附属医院·新区医院迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩交感神经：β2受体激动，使平滑肌松弛α受体激动，使平滑肌收缩Η1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿河南科技大学第一附属医院·新区医院二、围术期支气管痉挛的

6、易发因素(一)支气管痉挛的高危人群1.近期上呼吸道感染：临床上哮喘和支气管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著加重。正常机体病毒性上呼吸道感染可导致气道反应性显著增高，这种反应在感染后可持续3～4周。所以这类患者急诊手术需要全麻时应该考虑在诱导前给予足量阿托品（2mg）。2.吸烟：长期吸烟者特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。其中大多数可能不够支气管炎的诊断标准，常规肺功能可能会表现轻微异常。河南科技大学第一附属医院·新区医院3.哮喘与支气管痉挛史：许多患者自诉哮喘发作史，但如果患者平时不需要用药

7、，病史、支气管激发试验等显示均无明显呼吸功能异常，那么麻醉选择时只需考虑所用麻醉药物与麻醉方法不易诱发支气管痉挛。对于支气管痉挛反复发作者，应该决定患者术前治疗药物以及术中与术后治疗方案。河南科技大学第一附属医院·新区医院(二)支气管痉挛的诱因1.气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素；2.麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发痉挛的发作；3.分泌物等对气道的刺激；4.手术刺激，

8、特别是迷走神经分布较密集区域的手术，可引起反射性气道痉挛，如胸部和腹部手术高于其他部位；5.硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高。河南科技大学第一附属医院·新区医院(三)药物因素1.吗啡--组胺释放2.琥珀胆碱--组胺释放3.阿曲库铵--明显组胺释放4.新斯的明--气道收缩5.低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺6.β2-受体阻滞剂河南科技大学第一附属医院·新区医院(四)术前评估1.发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间、用药情况，包括品种、时间、是否用激素等；2.近期