围术期支气管哮喘的处理

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1、伴有支气管哮喘患者的围术期处理病例1患者，男，79岁，171CM，82kg，拟行腹腔镜下胃癌根治术，患者有红斑狼疮病史，长期吸烟史，长期口服激素治疗，患者有过敏性哮喘病史，春天易发。患者有高血压及陈旧性心梗病史，半年前放置冠状动脉支架2根，目前双抗治疗术前评估？术前准备：需哪些检查？麻醉处理？病例1术前评估A患者无风险B患者低风险C患者中等风险D患者高风险E患者风险太大，不宜手术病例1麻醉方法哪个最合适？A静吸复合全麻B全凭静脉C全麻复合硬膜外D硬膜外麻醉病例1哪些麻醉药适合麻醉诱导使用？A丙泊酚B依托米酯C琥珀胆碱D罗库溴胺E维库溴胺F芬太尼G氯胺酮病例1哪些麻醉药适合麻醉维持使用？A七氟

2、醚B地氟醚C丙泊酚D吗啡E芬太尼病例1麻醉诱导采用依托米酯、芬太尼、利多卡因及维库溴胺诱导，可视喉镜下暴露声门，插管顺利，连接呼吸机，手控呼吸，阻力很大，听诊无呼吸音，呼末CO2无波形，患者氧饱和度开始下降发生什么？怎么办？病例1下述处理方法正确的有：A拔除气管导管B琥珀氢考C氨茶碱D加大吸入麻醉药浓度E增加肌松药哮喘（Asthma)-定义由多种细胞包括气道炎性细胞、结构细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现可逆性气流受限流行病学全球患者1.6亿，患病率1%-13%我国患者3千万，患病率1%-4%普遍规律：儿童大于青壮年、城市高于农村、发达国家高于发展中国家，4

3、0%有家族史哮喘患者的发生分布病因内因：遗传性因素-与多基因遗传有关外因：环境因素—激发因素：过敏性因素感染性的因素食物性因素药物性因素非过敏性因素：气候、运动等发病机制免疫学及气道炎症机制气道高反应性（AHR)神经机制气道高反应性AHR表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应抗原——由于炎症细胞、介质及炎症因子影响——气道上皮和神经损害——AHRAHR是所有哮喘患者的共同病理特征，但出现AHR并非都是哮喘，长期吸烟、上感也可出现AHR哮喘所有年龄都可发生–基因因素气道慢性炎症周期性发作哮鸣音,呼吸消失,胸部僵硬,咳嗽气道梗阻可逆性哮喘对各种刺激支气管高反应性支气管平滑肌肥厚伴有细胞炎

4、症巨噬细胞,T淋巴细胞,肥大细胞,中性粒细胞,内皮细胞哮喘对心肺功能的影响呼吸做功增加气流受阻肺膨胀通气血流比例失调肺血管阻力增加右心功能负荷加重支气管扩张剂的使用-受体激动剂异丙肾上腺,博利康尼,沙丁胺醇,沙美特罗,吡舒喘宁吡丁醇磷酸二酯酶抑制剂–二氧二甲基嘌岭抗胆碱酯酶药–异丙托铵可必特(舒喘宁/异丙托铵)糖皮质激素抗炎药糖皮质激素–全身用,吸入巨细胞稳定剂–色甘酸钠白三烯受体拮抗类药物–扎鲁司特,弃白通,孟鲁司特高反应气道可能发生的问题插管过程或拔管时易发生支气管痉挛气体不能排出过分膨胀►气压伤心动过速,高血压►支气管扩张药过量激素使用带来的问题高反应气道的预防措施维持术前正常的支气

5、管扩张治疗包括激素诱导前使用支气管扩张剂适合的通气方式深麻醉插管及拔管哮喘患者的围术期处理术前评估术前评估和干预非常重要了解病史：严重程度、发作频率、住院治疗情况、以前气管插管情况了解诱发因素治疗的药物及情况气道及肺部炎症情况呼气流量峰值测定（PEER)：正常值200-600L/分,按严重程度分绿色(80%)、黄色（50-80%）、红色（50%以下）体格化验检查吹气试验听诊肺功能测定血气分析心电图胸片麻醉计划麻醉总原则：在满足手术要求的基础上尽量避免或抑制支气管痉挛的发生麻醉方式选择：根据手术类型、病人情况、临床评估来选择，尽可能避免对气道刺激的方法，但区域阻滞期间焦虑及疼痛刺激也可诱发哮喘发

6、生麻醉考虑区域阻滞Vs.全麻插管–Yes/No自主呼吸Vs.机械通气麻醉药疼痛控制区域阻滞Vs全麻适应禁忌不破坏气道需要肌肉松弛药不需要机械通气患者体位特殊需要咳嗽及排痰手术时间长或部位特殊插管?不插管插管能咳嗽和排痰手术类型不会对气道刺激减少误吸风险对呼吸影响小手术时间长或部位特殊麻醉药避免组胺释放或增加气道反应性地药物使用具有支气管扩张的药吸入麻醉药、氯胺酮等术前准备戒烟2个月以上手术前5天口服激素类药物或术前1天静脉使用支气管扩张剂使用哮喘急性期或急性上呼吸道感染择期手术应避免术前用药：阿托品、右美监测气道监测（压力、流量、顺应性及呼吸波等）呼末二氧化碳监测有创血压血气分析术中管理麻醉药

7、选择静脉全麻药：丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮镇痛药：芬太尼、舒芬肌松药：维库、顺苯、罗库吸入麻醉药：七氟醚、氟烷其他药物：局麻药、右美麻醉方法选择气管插管全麻静脉全麻喉罩全麻区域阻滞急性支气管痉挛的处理100%o2吸入手控呼吸增加吸入麻醉药浓度ẞ2受体激动剂大剂量激素麻黄素5-10mg氦氧混合气体硫酸镁1.2-2g硝酸甘油拔管期严重患者可以考虑继续机械通气治疗深麻醉拔管可以考虑拔管前应用支气管扩张剂及