尿石症诊断治疗指南课件

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尿石症诊断治疗指南一.概述二.诊断三.治疗四.预防及随访五.诊断和治疗流程 一.概述泌尿系结石按病因分为代谢性、感染性、药物性、和特发性结石；按晶体成分可分为含钙和不含钙结石；按部位分为上尿路和下尿路结石。影响结石形成的因素包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯的职业等。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。 二.诊断1.症状及体征依结石大小及部位的差异而异，有较多的患者无明显症状，通过体检发现。2.实验室检查包括血液分析、尿液分析。复杂性肾结石血液分析包括血清/血浆钙、血浆甲状旁腺激素、酸负荷试验及血液PH、钾、碳酸氢盐和氯化物等；尿液分析包括尿量及尿液中钙、草酸、枸橼酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐含量等。 3.结石成分分析包括定性分析和定量分析。常见结石成分依次为草酸钙类、尿酸类、磷酸钙类、磷酸铵镁和胱氨酸等。4.影像学检查（1）B超（推荐）：可以发现2mm以上结石，并了解集尿系统有无积水扩张，可作为泌尿系结石的常规检查方法。（2）尿路平片（KUB平片）（推荐）：尿路平片可发现90%左右的X线阳性结石，了解结石的大小、数目、形态和位置。（3）静脉尿路造影（IVU）（推荐）：确定结石的位置，并了解尿路的形态及分肾脏功能。（4）CT扫描（可选择）:敏感性高于尿路平片，其中CT值可评估结石的成分。CT三位重建亦可了解结石全貌、尿路形态。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，并反映肾功能的状况。（5）逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）：属于有创的检查方法，不作为常规检查手段。（6）磁共振水成像（MRU）（可选择）：用于不宜行IVU的患者，了解尿路形态。（7）放射性核素（可选择）：了解分侧肾脏血流灌注、肾功能及有无尿路梗阻等。 三.治疗临床治疗目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。 （一）肾绞痛的治疗1.药物治疗（1）非甾体类镇痛抗炎药物：常用的药物有双氯芬酸钠，50mg，口服或肛塞；消炎痛25mg，口服。（2）阿片类镇痛药：常用药物有二氢吗啡酮（5~10mg，im）、哌替啶（50~100mg，im）、强痛定（50~100mg，im）和曲马朵（100mg,im）等。（3）解痉药：1.M型胆碱受体阻断剂（如654-2，10~20mg，im）；2.黄体酮20mg，im；3.钙离子阻滞剂（如硝苯地平10mg,tid）;4.α受体阻滞剂（盐酸坦索罗辛0.2mg,Qn）。 2.外科治疗当疼痛不能不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，可考虑采取外科治疗措施：（1）体外冲击波碎石治疗（ESWL）；（2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗；（3）经输尿管镜碎石取石术；（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。 （二）排石治疗1.适应症（1）结石直径小于0.6cm；（2）结石表面光滑；（3）结石以下尿路无梗阻；（4）结石未引起尿路完全梗阻，滞留于局部少于2周；（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；（6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。2.方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合的方法。 （三）肾结石的治疗1.治疗选择常用的治疗方法包括ESWL、经皮肾镜取石术（PNL）、输尿管镜取石术（URS）、腹腔镜取石术以及开放手术等。应该根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方法。2.ESWL为治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2肾结石的首选方法。ESWL治疗次数不宜超过3~5次，间隔的时间以10~14天为宜。若单用ESWL治疗直径大于20mm结石，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。3.PNL（1）适应证：①所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角形结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石；②输尿管上段L4平面以上、梗阻较重或长径﹥1.5cm的结石，或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL治疗无效且输尿管镜失败的上段输尿管结石；③特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。 （2）禁忌症：①未纠正的全身出血性疾病；②严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者；③未控制的糖尿病和高血压者；④盆腔游走肾或重度肾下垂者；⑤脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌症，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术；⑥服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血机制功能正常才可以进行手术。 （3）治疗方案和原则：①根据具体情况采用相应碎石器械经微通道或标准通道碎石、取石。②合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石。（4）常见并发症：出血及肾周脏器损伤。 4.输尿管镜取石术逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，配合钬激光治疗肾结石（＜2cm）和肾盏憩室结石可取得良好的疗效。 5.开放性手术（1）适应症：①ESWL、URS、和/或PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症；②ESWL、URS、PNL手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理；③存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。 （2）可供选择的手术方式：①单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术；②肾盂肾实质联合切开取石术；③无萎缩性肾实质切开取石术；④放射状肾实质切开取石术；⑤肾脏部分切除术和肾切除术。 6.溶石治疗是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石，经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术后的辅助治疗。 7.特殊类型肾结石的治疗1.鹿角形肾结石：PNL应作为首选的治疗手段，必要时采取与ESWL联合治疗，可参照《鹿角形结石诊断治疗指南》进行。2.马蹄肾肾结石：可以照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗，采取PNL手术时，应尽量清除所有结石，必要是进行多通道碎石取石术。ESWL治疗多需要取俯卧位进行。3.孤立肾肾结石：手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能，采用合理的通道大小和取石次数。若无很好的条件和经验开展PNL，也可采用开放性手术治疗。4.移植肾肾结石：推荐采用ESWL和PNL治疗。5.肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL（如可能）或逆行输尿管软镜来处理。 6.盆腔肾肾结石：推荐使用ESWL治疗，必要时可采取开放手术或腹腔镜手术。7.海绵肾结石：较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时，可采用ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B6，增加体液的摄入以抑制结石的生长。8.小儿肾结石：一般可用ESWL治疗，如碎石效果不佳或结石梗阻严重，则可采取微创经皮肾取石。9.过度肥胖病人：推荐选用PNL或开放手术。 （四）输尿管结石的治疗1.治疗选择方法有ESWL、URS、PNL、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗等。绝大部分输尿管结石通过ESWL和URS治疗可取得满意的疗效。2.体外冲击波碎石术（ESWL）大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可，对于复杂的结石需与其他微创治疗方式（如输尿管支架或输尿管镜碎石术）相结合。对于直径＜1cm上段输尿管结石首选ESWL，＞1cm的结石可选择ESWL、URS、PNL取石，对于中下段输尿管结石可选用ESWL和URS。 3.输尿管镜取石术输尿管镜下取石或碎石方法的选择，应根据结石的部位、大小、成分（密度）、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及病人本身的条件和意愿等综合考虑。（1）适应证：1.输尿管下段结石；2.输尿管中段结石；3.ESWL失败后的输尿管上段结石；4.ESWL后的“石街”；5.结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；6.X线阴性的输尿管结石；7.停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。（2）禁忌症（参见经皮肾镜取石术部分）（3）方法：目前使用的输尿管镜有硬性、半硬性和软性三类，硬性和半硬性输尿管镜适用于输尿管中、下段结石的碎石取石，而输尿管软镜则多适用于输尿管中上段结石，特别是上段或者肾结石（见经皮肾镜取石术部分）的碎石及取石。经输尿管镜窥见结石后，利用碎石设备（激光、气压弹道、超声、液电等）将结石粉碎成3mm以下的碎片。而对于那些小结石以及直径≤5mm的碎片也可用套石篮或取石钳取出。 4.术后放置双J管：遇有下列情况，建议放置双J管：（1）较大的嵌顿性结石（﹥1cm）；（2）输尿管黏膜明显水肿或有出血；（3）输尿管损伤或穿孔；（4）伴有息肉形成；（5）伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术；（6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；（7）碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗；（8）伴有明显的上尿路感染。 5.并发症⑴近期并发症：①感染；②黏膜下损伤；③假道；④穿孔；⑤输尿管黏膜撕脱等。⑵远期并发症：主要为输尿管狭窄或闭塞。 4.经皮肾镜取石术（PNL）5.输尿管结石的开放手术和腹腔镜手术治疗开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。此外，开放手术还可用于输尿管镜取石或ESWL存在着禁忌症的情况下。后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择。6.溶石治疗（详见肾结石有关章节） （五）膀胱和尿道结石的治疗1.膀胱结石治疗原则:（1）取出结石；（2）纠正形成结石的原因。经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法，具体方法有：（1）经尿道激光碎石术（首选）（2）经尿道气压弹道碎石术（推荐）；（3）经尿道机械碎石术（可选）（4）经尿道膀胱超声碎石术（5）经尿道液电碎石术。 2.尿道结石常见于膀胱结石排出时停留嵌顿于尿道，好发部位以男性前列腺部尿道、球部尿道、舟状窝及尿道外口，少数为发生于尿道狭窄处、尿道憩室中的原发性尿道结石。大部分后尿道的结石可采取类同膀胱结石的腔内治疗方式，目前使用较多的是钬激光或气压弹道碎石。后尿道结石可先推至膀胱再行碎石治疗。 （六）结石治疗的注意事项1.双侧上尿路结石的处理原则（1）双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐＜178.0um/L,先处理梗阻严重一侧的结石，如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，调节允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。（2）双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。（3）一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石。（4）双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。（5）孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极施行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。（6）对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。 2.合并尿路感染的结石的处理原则在取石之前应该使用抗生素治疗，上尿路结石梗阻并发感染，尤其是急性炎症期的患者不宜碎石，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。3.残石碎片的处理结石残余物的直径不超过4mm，定义为残余碎片，大于或者等于5mm的结石则称为残余结石。有残余碎片或者残余结石的患者应定期随访以确定其致病因素，并进行适当的预防及治疗。4.石街的治疗石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时排出，阻碍尿液排出，以输尿管石街为多见。石街的治疗以URS治疗为主，必要时联合采用ESWL、PNL。5.妊娠合并结石的治疗首选保守治疗，原则上对于结石较小，没有引起严重肾功能损害者，采用综合排石治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等措施促进排石，对于伴有严重上尿路梗阻的患者，通过局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架等方法引流尿液，可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。 四.预防及随访（一）含钙尿路结石的预防改变生活习惯和调整饮食结构开始，保持合适的体重指数、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施。（二）尿酸结石的预防预防尿酸结石的关键在于增加尿量，提高尿液的PH值和减少尿酸的形成和排泄3个环节。必要时口服别嘌呤300mg/d，减少尿酸的形成。 3.感染结石的预防推荐低钙、低磷饮食，可口服氢氧化铝或碳酸铝凝胶，对于由尿酸酶细菌感染导致的磷酸铵镁和碳酸磷灰石结石，推荐根据药物敏感试验使用抗生素治疗感染，并尽可能用手术方法清除结石。4.胱氨酸结石的预防注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度，保证每天的尿量在3000ml以上。可以服枸橼酸氢钾钠1~2g，3次/d，碱化尿液，使尿液的PH值达到7.5以上。 （二）尿路结石的随访无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的主要内容。 五.诊断和治疗的流程一.肾结石的诊断和治疗的流程二.输尿管结石的诊断和治疗的流程 可疑肾结石患者病史、体检尿液分析影像学检查结石体积可疑胱氨酸或尿酸结石可疑感染石巨大鹿角形结石>2cm<2cm位置试用溶石疗法积极抗感染治疗残余结石可试用酸性药物局部灌注溶石疗法下盏肾盂或中上盏位置有利于排石或<1cm位置不利于排石或>1cmESWL失败孤立肾重度肥胖PNL或URSURS结石分析PNL或联用ESWL,开放手术药物治疗ESWL/PCNL/URS/开放手术PNL或联用ESWL,URS特殊病例返回 可疑输尿管结石患者病史、体检尿液分析影像学检查输尿管结石无结石脓毒血症、疼痛或尿路梗阻稳定紧急尿路减压观察结石无变化选择性外科治疗结石分析药物疗法和随访结石自排重新诊断返回