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尿石症诊断治疗指南 2007一、背 景泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示，5％～10％的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为100～400／10万人。我国泌尿系结石发病率为1％～5％，南方高达5％～10％；年新发病率约为150～200／10万人，其中25％的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。近年来，随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsv，ESWL)、经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotripsy，PNL)、输尿管肾镜取石术(ureterorenoscopelithotripsy，URL)、腹腔镜取石术(1aparoscopelithotomy)的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。此外，结石复发的预防工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。然而，迄今为止国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地不同医院之间对于结石治疗方案和预防措施的选择仍然存在着一定的差距。基于这些原因，我们复习了近年来国内外的文献，依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用。 尿石症诊断治疗指南 2007一、背 景泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示，5％～10％的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为100～400／10万人。我国泌尿系结石发病率为1％～5％，南方高达5％～10％；年新发病率约为150～200／10万人，其中25％的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。近年来，随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsv，ESWL)、经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotripsy，PNL)、输尿管肾镜取石术(ureterorenoscopelithotripsy，URL)、腹腔镜取石术(1aparoscopelithotomy)的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。此外，结石复发的预防工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。然而，迄今为止国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地不同医院之间对于结石治疗方案和预防措施的选择仍然存在着一定的差距。基于这些原因，我们复习了近年来国内外的文献，依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用。 根据循证医学的原则，我们将指南引用的文献资料按其科学可信性分为不同等级的证据和不同级别的“推荐”。证据级别(LE)和“推荐”等级(GR)的标准见表Ⅶ-1、表Ⅶ-2。需要强调的是，由于经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大，我们强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法，但并不是说其他的方法是不能用的，如果某一治疗方法不推荐使用，我们将会特别说明。 参考文献1.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService,AgencyforHealthCarePolicyandResearch,1992,115-127.2.TISELIUSHG.Epidemiologyandmedicalmanagementofstonedisease[J].BJUInt,2003,91(8):758767.3.TISELIUSHG,ACKERMANND,ALKENP,etal.Guidelinesonurolithiasis[J].EurUrol,2001,40(4).362-371.4.TISELIUSHG,ACKERMANND,ALKENP,etal.GuidelinesonUrolithiasis[J].In:EAUguidelines.EAU,2006,5-6.5.TISELIUSHG.Stoneincidenceandprevention[J].BrazJUrol,2000,26(5):452-462.6.LITWlNMS,SAIGALCS,YANOEM,etal.Urologicdiseasesin 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原发性高钙尿症分3型：吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症。此外，一些病因明确的代谢性疾病也能引起继发性高钙尿症及尿路含钙结石的形成，例如远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨Page-t病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进和维生素D中毒等。其中，大约0．5％～3％的尿路含钙结石患者伴有远端肾小管性酸中毒的存在。4．高草酸尿症原发性高草酸尿症[I型为乙醇酸尿症(glycolicaciduria)，Ⅱ型为甘油酸尿症(glycericaciduria)]很少见。继发性高草酸尿症的原因包括VitC的过量摄入、饮食中草酸及其前体物质的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源性高草酸尿症和VitB6缺乏等。尿草酸增加的常见原因是肠源性草酸及其前体物的吸收增加。另一方面，小肠切除或短路手术后、脂肪痢或Crohn病时也可以出现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。此外，有人认为高草酸尿症患者的肠道内嗜草酸杆菌(O．formigenes)数量减少。5．高尿酸尿症。6．胱氨酸尿症。7．低枸橼酸尿症。8．低镁尿症。(二)局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。临床上容易引起尿路结石形成的梗阻性疾病包括机械性梗阻和动力性梗阻两大类。其中，肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病。此外，肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石的形成。神经源性膀胱和先天性巨输尿管则属于动力梗阻性疾病，后两者同样可以造成尿液的滞留，促进结石的形成。(三)药物相关因素药物引起的肾结石占所有结石的1％～2％，分为2大类：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶(triamterene)、治疗HIV感染的药物(如茚地那韦indinaVir)、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。四、诊 断(一)影像学检查对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。1．B超(推荐) 超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm 以上X线阳性及阴性结石。此外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。2．尿路平片(KUB平片)(推荐) 尿路平片可以发现90％左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。因此，可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线(X线阴性)，胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。3．静脉尿路造影(IVU)(推荐) 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量(双剂量或大剂量)或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。4．CT扫描(可选择) 泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。但是，由于CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT还能够同时对所获取的图像进行二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。CT诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X线检查的重要补充。另外，结石的成分及脆性可以通过不同的CT值改变来进行初步的评估，从而对治疗方法的选择提供参考。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。5．逆行或经皮肾穿刺造影(可选择) 属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。6．磁共振水成像(MRU)(可选择) 磁共振对尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石的检查。但是，磁共振水成像(MRU)能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者(例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等)可考虑采用。7．放射性核素(可选择) 放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，但是，它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、。肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况。(二)实验室检查1．常规检查结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析，见表Ⅶ-4。 2．复杂性肾结石的尿液分析 复杂性肾结石患者(指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者)可选择进一步的尿液分析(见表Ⅶ-5)。3．尿液采集方案(表Ⅶ-6) 4．检查结果评价 测定血清／血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进(HPT)或其他与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高(>2．60mmol／L)，则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或排除HPT。X线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示。禁食晨尿pH>5．8可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。(三)结石成分分析结石成分分析是确诊结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据，此外，它还有助于缩小结石代谢评估的范围。结石标本可经手术、碎石和自排取得。结石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可满足临床需要。临床上比较重要的结石成分见表Ⅶ-7。 结石分析方法包括物理方法和化学方法2种。物理分析法比化学分析法精确，常用的物理分析法是红外光谱法等。红外光谱法既可分析各种有机成分和无机成分，又可分析晶体和非晶体成分，所需标本仅为1mg。化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，由于结石标本大都来自冲击波碎石后患者排出的粉末，一般标本量较少，难以满足各项检验项目的需求，而且分析结果不很精确，但该法简单价廉，可以基本满足临床需要。参考文献1．吴阶平主编．吴阶平泌尿外科学[M]．第一版．济南：山东科学技术出版社，20042．何群，张晓春，那彦群．284例泌尿系结石成分分析与代谢评价[J]．中华泌尿外科杂志，2005，26(11)：7617643.RAJGV,AUGEBK,ASSIMOSD,etal.Metabolicabnormalitiesassociatedwithrenalcalculiinpatientswithhorseshoekidneys[J].JEndourol,2004,18:157-161 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(3)解痉药：①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为20mg，肌肉注射；②黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；③钙离子阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用；④α受体阻滞剂(坦索罗辛)，近期国内外的一些临床报道显示，α受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗。肾绞痛中具有一定的效果。但是，其确切的疗效还有待于更多的临床观察。对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg，2次／d，3～10天。此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。2．外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：(1)体外冲击波碎石治疗(extracorporealshock-wavelithotripsy，ESWL)，将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。(2)输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。(3)经输尿管镜碎石取石术。(4)经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。参考文献1.LAERUME，OMMUNDSENOE，GRONSETHJE,etal.Oraldiclofenac 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(4)结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。(5)特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。(6)经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。2．排石方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。(1)每日饮水2000～3000Inl，昼夜均匀。(2)双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。(推荐级别A)(3)口服α-受体阻滞剂(坦索罗辛)或钙离子通道拮抗剂：坦索罗辛是一种高选择性旷肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。(推荐级别B)(4)中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。常用的成药有尿石通等；常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。针灸疗法无循证医学的证据，可以作为辅助疗法。包括体针、电针、穴位注射等。常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。(5)溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别瞟呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服构橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6．5～6．8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7．0以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。(6)适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。参考文献 1．叶章群，邓耀良，董诚．主编．泌尿系结石[M]．第一版．北京：人民卫生出版社，2003，411-4642.唐永海，龙海军．中西医结合治疗泌尿系结石90例[J]．河北中医杂志，2005，1(27)：483.黄信群，黄信健．通淋三金汤治疗泌尿系结石145例[J]．河北中医杂志，2005，1(27)：254.张少武．中西医结合治疗上尿路结石30例[J]．现代中西医结合杂志，2005，14(5)：6445.宁显明，朱洪民．三金排石汤加味治疗上尿路结石76例．现代中 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目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL)、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。上述的这些治疗方法都可供临床选择使用，但是，对于具体的患者来说，应该根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。20多年来，随着腔内泌尿外科手术成功地治疗肾结石经验的积累增多，现在开放性手术仅适用于一些特殊病例。其中，主要是那些需要同时进行解剖重建的结石患者。另一方面，尽管腹腔镜取石手术在减轻手术损伤程度方面具有一定的优势，但是目前尚不能成为治疗肾结石的标准手段。由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石，ESWL虽然也能够成功碎石，但是，采用PNL能够更快更有效地碎石。需要特别强调的是，PNL需要术者具有相当的专业技术和经验。采用ESWL治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗，并且治疗后容易发生结石碎片的残留。因此一定要慎重地选用。推荐使用PNL治疗该类患者。残留结石可以发展为新的结石，但是有报道认为这种危险性其实是相当低的。对于治疗后仍有结石碎片残留的患者，应该进行跟踪随访。经皮穿刺行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片，降低结石复发的危险性。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治疗可提高溶石的速度，因而适用于较大的尿酸结石患者。表Ⅶ-8综述了根据结石大小及种类选择治疗方式的标准。 2．体外冲击波碎石术(extracorporealshock-wave：lithotripsy，ESWL)ESWL已应用于临床20余年，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化，除了ESWL外，还可用来进行泌尿系影像学诊断和辅助治疗。目前，ESWL治疗的禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。(1)结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮。肾镜取石术(PNL)或联合应用ESWL。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。(2)结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。(3)结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。(4)解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。 (5)ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3～5次(具体情况依据所使用的碎石机而定)，否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定的标准，但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以10～14天为宜。3．经皮肾镜取石术(percutaneousnepllrolithotomy，PNL)最早在欧美一些国家开展，20世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT和MRI等技术的广泛应用，经皮肾镜技术在临床上的应用有了飞跃性发展，1997年国外学界提出使用微创经皮肾镜取石术(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy，MPNL)，以减少手术并发症与肾实质的损伤，但多用于治疗≤2cm的结石、小儿肾结石或需建立第二通道的病例，使用指征局限。而国内从1992年开始采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术”，随着手术技巧日趋熟练与腔镜设备的改进，1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术，并逐步在全国推广应用，使经皮肾镜取石技术的适应范围不断扩大，并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。近年来大宗回顾性临床报告表明此方法较标准PNL更易掌握和开展，成功率高，并发症较国外技术低。现今，经皮肾镜取石技术(无论PNL或MPNL)在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。(1)适应证1)所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。 2)输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1．5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3)特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。(2)禁忌证1)未纠正的全身出血性疾病。2)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。3)未控制的糖尿病和高血压者。4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。5)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。6)服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。(3)治疗方案和原则1)经皮肾取石术(PNL)应在有条件的医院施行，推荐首选微造瘘PNL，并在术中由有经验的医生根据具体的情况采用大小不同的通道和不同类型的器械进行手术。2)开展手术早期宜选择简单病例，如：单发肾盂结石合并中度以上肾积水，病人体形中等偏瘦，没有其他伴随疾病。 3)复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理(方法参照肾开放性手术)。4)合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石。5)完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多(一般单侧取石≤3次)，每次手术时间不宜过长，需视病人耐受程度而定。多次PNL后仍有直径>0．4cm的残石，可联合应用ESWL。(4)术前准备：大多数肾结石都能通过经皮肾手术取出，但是，如果患者可以采用ESWL治疗，而PNL的预期治疗效果并不比ESWL好时，则应用PNL必须慎重。虽然PNL是一种微创手术，但它仍然有一定的侵入性和风险。所以，在决定使用这种治疗方法之前，必须对患者肾脏及其周围器官的解剖结构进行仔细的评估，以避免并发症的发生。术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。必须充分地认识到手术的目的是为了解除梗阻、降低结石对肾功能的损害；结石的残留在术前是难以预料的，残留的结石可以在术后结合ESWL和中药进行治疗；对于无意义的残石可以定期复查。应该强调必须将术中术后均可能会发生出血、周围器官损伤、情况严重时需中转开放手术、甚至需要行。肾切除等情况以书面的形式告知患者及其家属。(5)手术步骤 1)定位：采用B超或X线C臂机下定位。为了显示肾集合系统，可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明显，可在超声定位下直接穿刺目标肾盏；若超声定位只能显示肾盂，则可先作肾盂穿刺注人造影剂，以利于下一步在X线定位下穿刺目标肾盏。若使用CT定位，则直接向肾集合系统穿刺，不需要术中造影或逆行插管。2)穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管肾孟的接合处(ureteropelvicjunction，UPJ)狭窄需同时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选11肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。3)扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。但是，具体使用哪种扩张器以及扩张通道的大小，必须根据医师的经验以及当时具备的器械条件以及治疗费用等情况来决定。4)腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎片的功能，使肾内压降低，尤其适用于体积较大的感染性结石患者。放置双J管和肾造瘘管较为安全，手术结束时留置肾造瘘管可以压迫穿刺通道、引流。肾集合系统、减少术后出血和尿外渗，有利于再次处理残石，而且不会增加患者疼痛的程度和延长住院的时间。 (6)常见并发症及其处理：主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。4．输尿管镜取石术逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，其损伤介于ESWL和PNL两者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(<2cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果。(1)适应证1)ESWL定位困难的、X线阴性肾结石(<2cm)。2)ESWL术后残留的肾下盏结石。3)嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。4)极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。5)结石坚硬(如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等)，不利于ESWL治疗。6)伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。(2)禁忌证1)不能控制的全身出血性疾病。2)严重的心肺功能不全，无法耐受手术。 3)未控制的泌尿道感染。4)严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。5)严重髋关节畸形，截石位困难。(3)术前准备1)术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗使尿液无菌；即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。2)必须告知病人及其家属手术主要是为了解除梗阻和结石对肾功能的损害，结石残留在术前是难以预料的，残留结石可结合SWL和中药排石，无意义残石可定期复查。3)术前拍摄X线定位片，以确认结石位置。4)手术间常规配备X线透视和B超设备。(4)操作方法：采用逆行途径，向输尿管插入导丝，经输尿管硬镜或者软镜镜鞘(10-13F)扩张后，直视下放置输尿管软镜，随导丝进入。肾盏并找到结石。使用200µm激光传导光纤传导钬激光，将结石粉碎成易排出的细小碎粒。使用输尿管软镜配合200µm可弯曲的(钬激光)纤维传导光纤，可以到达绝大多数的肾盏，甚至包括肾盏颈狭窄的肾下盏。对于后者，如果软镜难以到达结石的部位，或者寻找结石困难，可以利用钬激光光纤切开狭窄的盏颈，再行碎石。对于肾盏憩室内结石，取净结石后，对憩室囊壁可以采用钬激光烧灼或者电灼。 钬激光配合200µm的纤维传导光纤，是目前逆行输尿管软镜治疗肾结石的最佳选择。综合文献报道，结石清除率为71％～94％。逆行输尿管软镜治疗肾结石可以作为ESWL和PNL的有益补充。(5)逆行输尿管软镜治疗肾结石的影响因素1)结石的大小：结石的大小与碎石后清除率成负相关。对于大的肾结石，手术的时间和风险会相应增加。直径>2cm的肾结石，碎石时间常常需要1小时以上，术者和患者应有充分的思想准备并密切配合。2)肾盂肾下盏夹角：当肾盂肾下盏夹角过小，例如<90°时，将会影响输尿管末端的自由转向，从而影响激光光纤抵达部分结石，影响碎石效果。3)术者的技术熟练程度与临床经验。(6)并发症及其处理(参见经皮肾镜取石术部分)。5．开放性手术 近年来，随着体外冲击波碎石和腔内泌尿外科技术的发展，特别是经皮肾镜和输尿管镜碎石取石术的应用，使肾结石的治疗取得了突破性的进展，开放性手术在肾结石治疗中的运用已经显著减少。在一些结石治疗中心，肾结石病例中开放手术仅占1％～5．4％。但是，开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值。(1)适应证1)ESWL、URS和(或)PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。2)ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。 3)存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。(2)可供选择的手术方式1)单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。2)肾盂肾实质联合切开取石术。3)无萎缩性肾实质切开取石术。4)放射状肾实质切开取石术。5)肾脏部分切除术和全切除术。6．溶石治疗 溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。特别是对某些部分或完全性鹿角型结石的病例，化学溶石与取石手术联合治疗是一种可行的治疗选择。此外，口服药物治疗尿酸结石也是一项很有效的方法。经皮化学溶石时至少应该有两个肾造瘘管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注时，避免和减少溶石液体流入膀胱和肾脏内压力升高所产生的危害。对于结石比较大的病例，在溶石治疗时应留置输尿管双J管。 (1)感染性结石：由磷酸镁铵和碳酸磷灰石组成，能被10％的肾溶石酸素(pH值为3．5～4的酸性溶液)及，Suby’s液所溶解。具体的方法是在有效的抗生素治疗的同时，溶石液从一根肾造瘘管流入，从另一根肾造瘘管流出。溶石时间的长短取决于结石的负荷，完全性鹿角型结石往往需要比较长的时间才能被溶解。冲击波碎石后结石的表面积增加或者形成结石残渣，增加了结石和溶石化学液的接触面积，有利于结石的溶解。该疗法的最大优点是不需麻醉即可实施，因此，也可作为某些高危病例或者不宜施行麻醉和手术的病例作治疗选择。口服药物溶石的方案：①短期或长期的抗生素治疗；②使用氯化铵1g，2～3次／d，或者甲硫氨酸500rng，2～3次／d，以酸化尿液；③对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg，2次／d，服用3～4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250mg，3次／d。(2)胱氨酸结石：胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000ml以上，特别注意保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液，维持尿液pH值在7．0以上。尿液胱氨酸的排泄高于3mmol／24h时，可应用硫普罗宁(α-巯基丙酰甘氨酸)或者卡托普利。经皮化学溶石可使用0．3mol／L或0．6mol／L的三羟甲氨基甲烷(THAM)液，这些溶液的pH值在8．5～9．0之间。另一种药物为乙酰半胱氨酸，这两种药物可以联合使用。经皮化学溶石可以与其他取石方法联合应用。 (3)尿酸结石：经皮化学溶石可使用THAM液。口服药物溶石要求大量摄入液体、口服别嘌呤醇及使用碱性药物以提高尿液的pH值。推荐口服药物溶解尿酸结石的方案：①大量饮水使24小时尿量至少达到2000～2500ml以上；②口服别嘌呤醇300mg，2～3次／d，以减少尿液尿酸的排泄，24小时尿酸排泄的总量应低于4mmol；③使用枸橼酸氢钾钠2～3mmol，3次／d，或者枸橼酸钾6～10mmol，2、3次／d，或者枸橼酸钾钠9～18mmol，2～3次／d，以碱化尿液，使尿液的pH值达到6．8～7．2之间。7．特殊类型肾结石的治疗 随着体外冲击波碎石术(ESWL)和腔内泌尿外科技术(输尿管镜、经皮肾取石术)的发展，开放手术取石的适应证明显减少。多中心研究认为，需要外科治疗的泌尿系结石中仅1％～5．4％的病例选择开放性手术治疗。但在某些情况下，开放手术取石仍是必要的，因为这些患者的结石在肾集合系统中的位置非常棘手。这就需要泌尿外科医生具有肾开放取石术及输尿管切开取石术的技术及经验。当泌尿系结石的临床治疗拥有多种外科治疗方案可供选择时，对于特殊的病例到底是否采用微创手术抑或开放性手术治疗，则不可避免地存在着争议。(1)鹿角形肾结石：鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统，而完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。新发的鹿角形肾结石都应该积极地治疗，患者必须被告知积极治疗的益处与相关的风险。在大多数的情况下，PNL应作为首选的治疗手段；若采用联合治疗，PNL则是大多数能最终解决问题的治疗方法；单用ESWL或开放手术不应作为一线的治疗方法。若肾解剖正常，体积小的鹿角形肾结石可考虑单用：ESWL治疗，碎石前应先保证充分的引流；若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。 鹿角形肾结石以单通道的经皮肾取石术有时无法清除所有结石，可以建立第二、第三条微创经皮肾通道，进行多通道碎石取石术。多通道的建立时间，通常在第一通道变为成熟通道的基础上才可以进行，一般在一期手术后5～7天。操作熟练和手术顺利者，可一期进行多通道穿刺取石。由于第二、第三通道仅扩张至14～18F，因此，损伤和出血的危险较小，安全性较高。多通道形成后可加快取石的速度，提高对鹿角形肾结石的清除能力。完全性鹿角形肾结石可分期多次取石，对巨大的结石可采用多通道取石，但手术的次数不宜过多(一般单侧取石≤3次)，每次手术的时间不宜过长。必要时需视患者的耐受程度和医生的经验，联合应用。ESWL辅助或“三明治”方法治疗。若无很好的条件和经验开展PNL，鹿角形结石可采用开放性手术治疗(方法参照肾开放性手术)。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手术。利用腔内B超扫描和多普勒超声确定结石或者扩张肾盏周围的无血管肾实质区，在此区域行多重放射状。肾实质切开治疗体积较大的鹿角状结石能够减少肾脏功能的损害。(2)马蹄肾肾结石：马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部，输尿管与肾盂高位连接，伴有肾旋转不良，各组肾盏朝向背侧。因肾脏位置较正常低，肾上极更靠后外侧，故穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。 由于输尿管上段在峡部前侧位跨越行走并与肾盂连接，UPJ处成坡状，肾盏漏斗部狭长，造成术后残石很难自行排出，尤其是肾下盏结石，所以手术中应尽量清除所有结石，必要时进行多通道碎石取石术。如果UPJ的高位连接未造成明显的功能性梗阻，一般可不予处理。马蹄肾结石可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是，患者通常根据肾在体表的投影，取俯卧位行ESWL治疗(即冲击波从前腹进人体内)。(3)孤立肾肾结石：孤立肾病人由于代偿性肾增大，肾皮质厚，在经皮肾手术中，穿刺、扩张时容易出血，微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道扩张至14～18F，对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低，分二期手术较安全。手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能，采用合理的通道大小和取石次数。对于难以取净的残石可术后结合ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化，治疗间隔的时间适当延长。若无很好的条件和经验开展PNL，也可采用开放性手术治疗。相对于非孤立肾而言，其手术的风险较大。(4)移植肾肾结石：移植肾为孤立功能肾，病人长期服用免疫抑制剂，抵抗力低下，合并肾结石时应采取创伤小、效果确切的治疗方法。推荐肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。由于移植肾位于髂窝，位置表浅，经皮肾穿刺容易成功。 移植肾及输尿管均处于去神经状态，因此，可以在局麻+静脉镇痛下进行手术。一般来说，病人采用仰卧位。但是，如果合并输尿管狭窄，则采用截石位。移植肾的输尿管膀胱吻合口多位于膀胱顶侧壁，输尿管逆行插管不易成功。术中可先B超定位，穿刺成功后注入造影剂，然后在X线定位下穿刺目标肾盏。手术时间不宜过长，出血明显时应待二期手术取石。(5)肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL(如可能)或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。如果肾集合系统和憩室之间的连接部相对狭窄，即使碎石效果较好，结石仍有可能停留在原处而无法排出。也可以采用经皮微创的方法直接穿刺肾盏憩室，必要时X光协助监测，术中经预置的导管逆行注入亚甲蓝帮助寻找狭小的漏斗部开口，取石后予以切开扩张狭小的漏斗部，放置一根6F双J管越过肾盏憩室漏斗部切开重建处进入肾盂及输尿管，并留置30天。朝向腹侧的肾盏憩室可以经腹腔镜下切除，去除结石和憩室。(6)盆腔肾肾结石：对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL治疗。PNL的难度大，一般不宜采用，必要时可采取开放手术或腹腔镜手术。 (7)海绵肾结石：海绵肾表现为肾髓质集合管的囊状扩张，形成的结石一般位于肾乳头的近端，结石细小呈放射状分布。经皮肾取石术难以处理此类结石，而且极易损伤肾乳头，日后形成的瘢痕会造成集合管的梗阻。较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时，可采用：ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B。增加液体的摄入以抑制结石的生长。(8)小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成人强，单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石；如碎石效果不佳或结石梗阻严重，则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。(9)过度肥胖病人：对于过度肥胖的患者，病人皮肤至结石的距离过大，ESWL定位困难，因而不易成功，推荐选用PNL或开放手术。标准经皮肾取石术使用的肾镜太短，不适合这类病人的手术操作，过去曾被认为是手术的禁忌证。但是，微创经皮肾取石术由于使用了长而纤细的窥镜，只需在扩张通道时使用加长的工作鞘。肥胖病人对俯卧位耐受差，易发生通气障碍，体位可采用患侧垫高45。的斜仰卧位，病人相对更易耐受手术。必要时可采取气管插管全麻或二期手术，二期取石可在局麻+静脉镇痛下进行。由于皮质肾通道较长，留置的肾造瘘管术后容易脱出，可以放置14～16F的末端开口的气囊导尿管，气囊内注水3～5ml，向外轻轻牵引后皮肤缝线固定。X线透视下注人造影剂，确保气囊位于肾盏内。参考文献1.WONGMY.Anupdateonpercutaneousnephrolithotomyinthemanagementofurinarycalculi[J].CurtOpinUrol,2001,11(4):367-3722.PAIKML,WAINSTEINMA,SPIRNAKJP,etal.Currentindications 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目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗(见表Ⅶ-9)。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管的近端。 关于ESWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在，针对每一种方法都有反对的意见。尽管相对于输尿管镜而言，ESWL再次治疗的可能性较大，但其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅助治疗措施，ESWL仍然属于微创的治疗方法。另一方面，在大多数的文献中，输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和ESWL之间的对照研究，但是大部分的焦点都集中在远端输尿管结石上。尽管这些文献都已证实上述一些结论，但少数人仍然认为基于微创性考虑，输尿管结石的治疗还是应首选ESWL。总而言之，判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言，对于一位患者具体选择何种诊疗方法最合适，取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。值得注意的是，只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石则不行。对于X线下显示低密度影的结石，可以利用输尿管导管或双J管协助定位试行ESWL。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断及引流治疗时，如导管成功到达结石上方，可在严密观察下行碱性药物局部灌注溶石，较口服溶石药溶石速度更快。2．体外冲击波碎石术(ESWL) 大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效，并发症和副作用的发生率较低。由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿的状态，其周围缺少一个有利于结石粉碎的液体环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎的难度较大。因此，ESWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。对于复杂的结石(结石过大或包裹很紧)，需联合应用ESWL和其他微创治疗方式(如输尿管支架或输尿管镜碎石术)。ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，大而致密的结石再次治疗率比较高。对直径≤1cm上段输尿管结石首选ESWL，>1cm的结石可选择ESWL、输尿管镜(URS)和PNL取石；对中下段输尿管结石可选用ESWL和URS。大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意的疗效，而有些输尿管结石则需放置输尿管支架管，通过结石或者留置于结石的下方而行原位碎石，对治疗有一定的帮助；也可以将输尿管结石逆行推入肾盂后再行碎石治疗。3．输尿管镜取石术 20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来，输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。输尿管镜下取石或碎石方法的选择，应根据结石的部位、大小、成分(密度)、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及病人本身的条件和意愿等综合考虑。(1)适应证1)输尿管下段结石。2)输尿管中段结石。3)ESWL失败后的输尿管上段结石。4)：ESWL后的“石街”。5)结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。6)X线阴性的输尿管结石。7)停留时问长的嵌顿性结石而ESWL困难。(2)禁忌证：(参见经皮肾镜取石术部分)。(3)术前准备：(参见经皮肾镜取石术部分)。(4)操作方法1)目前使用的输尿管镜有硬性、半硬性和软性三类。硬性和半硬性输尿管镜适用于输尿管中、下段结石的碎石取石，而输尿管软镜则多适用于输尿管中、上段结石特别是上段或者肾结石(见经皮肾镜取石术部分)的碎石及取石。2)患者取截石位，先利用输尿管镜行膀胱检查，然后在安全导丝(guidewire)的引导下，导入输尿管镜。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。输尿管硬镜或半硬性输尿管镜均可以在荧光屏监视下逆行插入上尿路。输尿管软镜需要借助一个10～13F 的输尿管镜镜鞘或通过接头导人一根安全导丝，在其引导下插入输尿管(见经皮肾镜取石术部分)。在进境过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。3)对于输尿管中、上段结石或者PUJ处结石或较大的结石碎片，为防止或减少结石滑落回肾盂或者肾盏，可采取以下方法：①应尽量减小灌洗液体的压力；②调整体位如头高脚底位；③减少碎石的能量和频率；④采用套石篮固定结石后，再行碎石；⑤碎石从结石一侧边缘开始，尽量将结石击碎成碎末，结石输尿管粘连的一面留至最后碎石。4)经输尿管镜窥见结石后，利用碎石设备(激光、气压弹道、超声、液电等)将结石粉碎成3mm以下的碎片。而对于那些小结石以及直径≤5mm的碎片也可用套石篮或取石钳取出。(5)术后放置双J管：输尿管镜下碎石术后是否放置双J管，目前尚存在争议。遇有下列情况，建议放置双J管：①较大的嵌顿性结石(>1cm )；②输尿管黏膜明显水肿或有出血；③输尿管损伤或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有输尿管狭窄，有(无)同时行输尿管狭窄内切开术；⑥较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；⑦碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗；⑧伴有明显的上尿路感染。一般放置双J管1～2周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置4～6周。(6)并发症及其处理：并发症的发生率与所用的设备、术者的技术水平和病人本身的条件等有明显关系。目前文献报告并发症的发生率为5％～9％，较为严重的并发症发生率0．6％～1％。1)近期并发症及其处理：①感染：应用敏感抗生素积极抗感染治疗；②黏膜下损伤：放置双J支架管引流1～2周；③假道：放置双J支架管引流4～6周；④穿孔：为主要的急性并发症之一，小的穿孔可放置双J支架管引流2～4周，如穿孔严重，应进行手术修补(输尿管端端吻合术等)；⑤输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一，应积极手术重建(自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等)。2)远期并发症及其处理：输尿管狭窄为主要的远期并发症之一，其发生率约为0．6％～1％，输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、输尿管结石嵌顿伴息肉形成、多次ESWL致输尿管黏膜破坏等是输尿管狭窄的主要危险因素。远期并发症及其处理如下：①输尿管狭窄：输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术；②输尿管闭塞：狭窄段切除端端吻合术或输尿管膀胱再植术；③输尿管反流：轻度：随访；重度：行输尿管膀胱再植术。4．经皮肾镜取石术 (详见肾结石有关章节)。5．输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗 开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。此外，开放手术还可应用于输尿管镜取石或ESWL存在着禁忌证的情况下。后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择。6．溶石治疗(详见肾结石有关章节)。参考文献1.PESCHELR,JANETSCHEKG,BARTSCHG.Extracorporealshockwavelithotripsyversusureteroscopyfordistalureteralcalculi:aprospectiverandomizedstudy[J].JUrol,1999,162(6):1909-19122.AKHTARS,ATHERMH.Appropriatecutofffortreatmentofdistalureteralstonesbysinglesessioninsituextracorporealshockwavelithotripsy[J].Urology,2005,66(6):1165-11683.PEARLEMS,NADLERR,BERCOWSKYE,etal.Prospectiverandomizedtrialcomparingshockwavelithotripsyandureteros-copyformanagementofdistalureteralcalculi[J].JUrol,2001,166(4):1255-1260 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膀胱和尿道结石的治疗1．膀胱结石膀胱结石的病因主要有两方面，一是肾、输尿管的结石进入膀胱，尤其是输尿管下段的结石。在治疗这类膀胱结石的同时也要治疗肾、输尿管的结石。二是原发于膀胱的结石，这类结石往往伴随着下尿路梗阻的存在，在治疗的同时要纠正这些梗阻病变。(1)治疗选择：膀胱结石治疗原则：①取出结石；②纠正形成结石的原因。膀胱结石外科治疗的方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL。(2)腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法，可以同时处理下尿路梗阻病变，例如尿道狭窄、前列腺增生等。1)经尿道激光碎石术(首选)：激光碎石是目前治疗膀胱结石有效的方法，目前使用较多的是钬激光碎石。钬激光还能同时治疗引起结石的其他疾病，如前列腺增生、尿道狭窄等。2)经尿道气压弹道碎石术(推荐)：气压弹道设备相对较便宜，泌尿外科医生容易掌握。气压弹道碎石时结石在膀胱内易活动，较大的结石碎石时间相对比较长，碎石后需要用冲洗器冲洗干净或用取石钳将结石碎片取出膀胱。3)经尿道机械碎石术(可选)：膀胱镜直视下用碎石钳将结石抓住并用机械力将结石钳碎。经尿道机械碎石治疗适用于2cm左右的膀胱结石。4)经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术：由于碎石效果不如激光碎石和气压弹道碎石术，目前已经较少使用。(3) 体外冲击波碎石术：儿童膀胱结石多为原发性结石，可选择ESWL；成人原发性膀胱结石≤3mm可以采用ESWL。(4)膀胱结石的开放手术治疗：耻骨上膀胱切开取石手术不应作为膀胱结石的首选治疗方法，仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变的病例使用。开放手术治疗的相对适应证：①较复杂的儿童膀胱结石；②巨大结石；③严重的前列腺增生或尿道狭窄者；④膀胱憩室内结石；⑤膀胱内围绕异物形成的大结石；⑥同时合并需开放手术的膀胱肿瘤。合并严重内科疾病的膀胱结石患者，可以先行导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘，待内科疾病好转后再行腔内或开放取石手术。2．尿道结石 尿道结石比较少见，多以男性为主。常见于膀胱结石排出时停留嵌顿于尿道，好发部位为前列腺部尿道、球部尿道、舟状窝及尿道外口。少数为发生于尿道狭窄处、尿道憩室中的原发性尿道结石。(1)治疗选择：随着碎石技术的发展，腔内手术已经取代了开放手术，具有相同的治疗效果。减少了手术并发症和病人的痛苦。大部分后尿道的结石可以采取类同膀胱结石的腔内治疗方法，目前使用较多的是钬激光或气压弹道碎石，在钬激光碎石的同时还可以气化切除尿道中的疤痕组织，解除尿道狭窄。尿道结石一般不适合采用ESWL，后尿道结石可先推至膀胱再行碎石治疗。也有人使用ESWL治疗尿道结石，但国内外学者对此有不同意见。(2) 并发症：开放手术和腔内技术治疗尿道结石术后的主要并发症是尿道狭窄，术后留置导尿管可以减少尿道狭窄的发生。参考文献1．吴阶平主编．吴阶平泌尿外科学[M]．第一版．济南：山东科学技术出版社，20032．叶章群，邓耀良，董诚主编．泌尿系结石[M]．第一版．北京：人民卫生出版社，20033．孙西钊主编．医用冲击波[M]．第一版．北京：中国科学技术出版社，2006(六)结石治疗的注意事项1.双侧上尿路结石的处理原则 双侧上尿路同时存在结石约占结石患者的15％，传统的治疗方法一般是对两侧结石进行分期手术治疗，随着体外碎石、腔内碎石设备的更新与泌尿外科微创技术的进步，对于部分一般状况较好、结石清除相对容易的上尿路结石患者，可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石。双侧上尿路结石的治疗原则为：①双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值<178．0µmol／L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。②双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。③一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。④双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。⑥对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。2．合并尿路感染的结石的处理原则 由于结石使尿液淤滞易并发感染，同时结石作为异物促进感染的发生，感染可加速结石的增长和肾实质的损害，两者形成恶性循环，对肾功能造成严重破坏，在未去除结石之前感染不易控制，严重者可并发菌血症或脓毒血症，甚至危及生命。所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的患者不宜碎石，否则易发生炎症扩散甚至出现脓毒血症，必须先控制感染，而此类患者单用抗生素治疗又难以奏效，此时亦不易行输尿管镜取石。通过经皮肾微穿刺造瘘及时行梗阻以上尿路引流可减轻炎症，使感染易于控制，避免感染及梗阻造成肾功能的进一步损害。经皮肾微穿刺造瘘术的应用扩大了体外冲击波碎石及腔镜取石的适应证，可减少并发症，提高成功率，两者合并应用是上尿路结石梗阻伴感染的理想治疗方法。结石并发尿路真菌感染是临床治疗的难点，常见于广谱抗生素使用时间过长。出现尿路真菌感染时，应积极应用敏感的抗真菌药物。但是，全身应用抗真菌药物毒副作用大，可能加重肾功能的损害，采用局部灌注抗真菌药治疗上尿路结石并发真菌感染是控制真菌感染的好方法。3．残石碎片的处理 残石碎片常见于ESWL术后，也可见于PNL、URS术以及复杂性肾结石开放取石术后，最多见于下组肾盏。结石不论大小，经ESWL治疗后都有可能形成残石碎片。结石残余物的直径不超过4mm，定义为残余碎片，大于或者等于5mm 的结石则称为残余结石。残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。无症状的肾脏残余结石增加了结石复发的风险，残石可以为新结石的形成提供核心。感染性结石的患者在进行治疗后，如伴有结石残留，则结石复发的可能性更大。对于无症状、石块不能自行排除的患者，应该依据结石情况进行相应的处理。有症状的患者，应积极解除结石梗阻，妥善处理可能出现的问题；同时应采取必要的治疗措施以消除症状。有残余碎片或残余结石的患者应定期随访以确定其致病因素，并进行适当的预防。关于“无临床意义的残石碎片”(CIRF)的定义存在很多争论。对伴有残余结石碎片的患者，长期随访研究表明：随着时间延长，残片逐渐增大，结石复发率增加，部分患者需重复进行取石治疗。对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。经皮化学溶石主要适用于含有磷酸镁铵、碳酸盐、尿酸及胱氨酸和磷酸氢钙的结石。对于残余结石直径大于20mm(300mm2)的患者，可采用ESWL或PNL治疗，在行ESWL前，推荐置人双J管，可以减少结石在输尿管的堆积，避免出现石街。残石碎片的推荐治疗见表Ⅶ-10。4．石街的治疗 石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时排出，堆积形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街为多见。输尿管石街形成的原因有：①一次粉碎结石过多；②结石未能粉碎为很小的碎片；③两次碎石间隔时间太短；④输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；⑤碎石后患者过早大量活动；⑥ESWL引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱；⑦ESWL术后综合治疗关注不够。如果石街形成3周后不及时处理，肾功能恢复将会受到影响；如果石街完全堵塞输尿管，6周后肾功能将会完全丧失。在对较大的肾结石进行ESWL之前常规放置双J管，石街的发生率大为降低。对于有感染迹象的患者，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流。通过经皮肾穿刺造瘘术放置造瘘管通常能使结石碎片排出。对于输尿管远端的石街，可以用输尿管镜碎石以便将其最前端的结石击碎。URS治疗为主，联合ESWL、PNL是治疗复杂性输尿管石街的好方法。石街的推荐治疗方案见表Ⅶ-11。 5．妊娠合并结石的治疗 妊娠合并尿路结石较少见，发病率小于0．1％，其中，妊娠中、晚期合并泌尿系结石较妊娠早期者多见。妊娠合并结石的临床表现主要有腰腹部疼痛、恶心呕吐、膀胱刺激征、肉眼血尿和发热等，与非妊娠期症状相似，且多以肾绞痛就诊。鉴于X线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用放射线包括CT检查。MRI检查对肾衰竭患者以及胎儿是安全的，特别是结石引起的肾积水，采用磁共振泌尿系水成像(MRU)能清楚地显示扩张的集合系统，能明确显示梗阻部位。B超对结石的诊断准确率高且对胎儿无损害，可反复应用，为首选的方法。通过B超和尿常规检查结合临床表现诊断泌尿系结石并不困难。妊娠合并结石首选保守治疗，应根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在着感染、有无肾实质损害以及临床症状来确定治疗方法。原则上对于结石较小、没有引起严重肾功能损害者，采用综合排石治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等措施促进排石。对于妊娠的结石患者，保持尿流通畅是治疗的主要目的。通过局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架等方法引流尿液，可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。妊娠期间麻醉和手术的危险很难评估，妊娠前3个月(早期)全麻会导致畸胎的几率增加，但是，一般认为这种机会很小。提倡局麻下留置输尿管支架，建议每月更换1次支架管以防结石形成被覆于支架管。肾积水并感染积液者，妊娠22周前在局麻及B超引导下进行经皮肾造瘘术为最佳选择，引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗。与留置输尿管支架管一样，经皮肾穿刺造瘘也可避免在妊娠期进行对妊娠影响较大的碎石和取石治疗。约30％的患者因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染、急性肾衰竭而最终需要手术治疗。妊娠合并结石不宜进行’ESWL、PNL与URS治疗。但亦有报道对妊娠合并结石患者进行手术，包括经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架、脓肾切除术、肾盂输尿管切开取石术、输尿管镜取石或碎石甚至经皮肾镜取石术。但是，如果术中出现并发症则极难处理，一般不提倡创伤较大的治疗方法。参考文献1.DAVIDCHRISTOPHET.Textbookofsurgery[M].12thed.Philadelphia:W.B.SaudersCompany, 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