胎儿医学进展

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1、胎儿医学进展胎儿医学是涉及基础医学和临床医学多个领域的新兴学科。近年来，随着医疗技术的进步，病理生理的了解，胎儿医学从某些遗传病的产前诊断治疗发展到胎儿外科，取得举世瞩目的突破。　　50年代中期，羊膜腔穿刺首先用于胎儿性别鉴定和胎儿Rh溶血性疾病的诊断。60年代放射显像技术用于诊断胎儿骨骼发育畸形。70年代超声影像技术问世使更多的胎儿结构畸形得以诊断。80年代早孕期绒毛活检和胎儿宫内取血的应用以及分子生物学技术的发展，使产前诊断进入新的领域。90年代随着医学伦理学和医学生物技术的不断完善，胎儿异常的早期诊断（

2、妊娠14周以内）和开放式宫内胎儿外科手术的发展，引起医学工作者的普遍关注。　　胎儿诊断学进展〔1～4〕　　一、胚胎植入前诊断　　随着体外受精、配子与胚胎显微操作技术和基因超微量分析技术的发展，对某些有遗传缺陷高危因素的种族或人群以及有阳性家族史的夫妇，可进行预测性咨询和针对性筛查。运用现代生化试验，重组技术与连锁分析或直接发现基因突变，能及时发现携带者和无症状受累者，从而进行配子或合子的处理和选择，避免不必要的妊娠。选择基因正常的胚胎植入宫内，分娩正常的婴儿。　　胚胎植入前诊断可在胚胎发育早期的极体、卵裂球和

3、胚泡阶段进行。主要采用的方法是DNA诊断技术（PCR、基因测序和原位杂交技术）和蛋白及酶代谢的测定。应用PCR技术对囊性纤维化δF504基因突变和血友病A第Ⅷ因子Xbal基因多态性进行植入前分析诊断。亦可对单一胚胎细胞进行睾丸决定因子（SRY）进行植入前性别鉴定。还可应用特异性染色体DNA探针对卵裂球细胞进行荧光原位杂交检测选择性染色体数目畸变。关于植入前酶超微量分析诊断的价值尚有争论，其可靠性和稳定性，有待进一步研究。　　二、母血生化检查和胎儿细胞分析〔5〕　　人们早就注意到母血清甲胎蛋白（MSAFP）浓度

4、的异常升高与双胎、神经管缺陷（NTD）、肠道闭锁相关。因而利用这一血清指标筛选NTD的发生。近年注意到MSAFP降低与胎儿三体征相关。从而进行大宗早孕期孕妇的测定，发现540例中59例MSAFP值低于中位数的0．6倍，其核型分析结果有8例染色体核型异常，认为孕12周内MSAFP测定有助于筛选21、13、18三体和Turner综合征等染色体异常胎儿。但单一指标其敏感性和特异性较低，宜结合测定母血清游离雌三醇（uE3）和绒毛膜促性腺激素（HCG）作综合判断，可提高非整倍体染色体异常胎儿的产前筛选率。　　母体外周血

5、中胎儿细胞的分析，可用于鉴定性别和检测常见的染色体数目畸变。随着单克隆抗体、流式细胞仪和PCR技术的发展，使从孕妇外周血中分离富集胎儿细胞的技术已趋向成熟，研究结果表明通过胎盘屏障进入母循环的胎儿细胞有三种是主要的，即滋养叶细胞、淋巴细胞和胎儿有核红细胞。据报道可利用抗转铁蛋白受体的单克隆荧光抗体标记，经流式细胞计数分离到胎儿单个有核红细胞。应用其它的胎儿细胞表面标记物（如人类白细胞抗原系统HLA、HAL-DR4，抗滋养叶细胞抗体H315、H316、BDOG2、OKT9等）分离母体外周血中胎儿细胞也在研究和应

6、用中。经分离纯化与富集到的胎儿细胞可采用超微量DNA提取、PCR扩增以后，进行SRY基因检测和进行一些单基因病的产前诊断。亦有报道可应用染色体特异性DNA探针对分离到的胎儿细胞进行荧光原位杂交（FISH）检测常见的染色体数目畸变。研究表明早孕33～40天即可在母血中检测出胎儿细胞成分。但认为从外周血中分离纯化胎儿有核红细胞的最佳时期在妊娠10～18周。提示可在早孕期经母血分离胎儿细胞进行遗传性疾病的产前诊断。　　三、绒毛活检（CVS）　　早孕期绒毛活检可在B超引导下，经宫颈、经腹壁、经阴道穹窿三种途径，在妊娠

7、9～11周间进行。过早则由于胎盘绒毛太薄，难以将其与包绕它的蜕膜组织分开，不易获取绒毛组织。过迟则由于胚胎迅速发育，经宫颈途径导管难以进入胎盘附着部位，而经腹则不受孕期的限制。取材后通过培养或FISH进行细胞生化和遗传学分析，用以诊断某些遗传病、血红蛋白病、囊性纤维化、染色体病、血友病、镰状细胞病和Rh血型鉴定等。但目前对其安全性还有许多争论，CVS后直接流产发生率为1％～2％。与中孕期羊水穿刺相比，其致流产的危险性约增加1％。而CVS后可导致胎儿肢端异常，有报告539例孕56～66天绒毛活检后随诊，妊娠结局

8、有5例发生新生儿肢端发育畸形，认为过早期绒毛活检易导致肢体发育畸形。另一值得注意的问题是绒毛细胞染色体核型分析时可能出现胎盘特异性嵌合体现象，发生率约为1％～3％。可导致妊娠不良结局，表现为胚胎停育、胎儿宫内生长迟缓及胎死宫内等。遇此情况应进一步作羊水穿刺或胎血采样证实胎儿真实核型，同时监测胎儿生长发育情况。　　四、胎血采样（FBS）　　孕17～18周可在B超引导下，通过脐带穿刺采取胎儿血样，进行血