胎儿生长受限诊治进展研究

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1、胎儿生长受限诊治进展研究王萌璐陈倩；北京大学第一医院妇产科胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction,FGR)是产科常见的并发症之一，通常与早产、胎死宫内、新生儿死亡等不良结局相关，美国和欧洲的发生率为5%~15%,发展中国家的发生率为10%~55%,其中东南亚地区发生率最高，而我国的发生率接近发达国家[1-3]o现对FGR的筛查、FGR更合适的监测手段及终止妊娠的最佳时机等问题综述如下。一、相关概念及分型1.FGR与小于胎龄儿(smallforgestationalage,SGA)：法国妇产科医师学院(FrenchCollegeofGynaecolo

2、gistsandObstetricians,CNGOF)在FGR指南⑷中提出，SGA是指出生体重或估测胎儿体重(estimatedfetalweight,EFW)V相应胎龄标准体重的第10百分位，而V第3百分位时为严重SGA。其中一部分SGA仅为身材矮小但胎儿结构及多普勒血流均正常，与种族及父母的身高和体重有关。FGR是指生长停滞或生长速度减慢的SGA,建议至少测量生长指标2次(间隔3周)，包括头围、腹围、股骨长。SGA合并羊水过少、多普勒血流异常、胎动减少，即可诊断为FGR。正确区分FGR和健康的SGA,可以避免孕妇不必要的恐慌和医疗资源的浪费。但是在我国的临床工作

3、中，当EFW<相应胎龄标准体重的第10百分位时，即诊断FGR,而SGA只用于出生后的诊断⑸。2•分型：根据发生时间，可将FGR分为早发型(W34周)和晩发型(>34周)。早发型FGR通常伴有脐动脉、子宫动脉血流异常，与子痫前期相关，处理难点在于如何权衡早产与延长孕周增加死胎、死产的风险；而晚发型FGR脐血流频谱变化不如早发型FGR明显，容易被忽视，导致围产儿不良结局的发生，管理重点在于严密监测和积极处理［6-8］o根据头围与腹围的比例，FGR又可分为均称型和非均称型。均称型FGR的病因常为胎儿因素（遗传疾病、病毒感染），有时与健康的SGA难以区别；非均称型FGR通常与

4、胎盘疾病、母体疾病相关。二、FGR的筛查1•识别高危因素：2015年，CNGOF在FGR指南⑷中提到FGR的高危因素有：既往有SGA史可使SGA的发生风险增加4倍；妊娠年龄＞35岁发生SGA的风险是20~30岁的3倍；初产和多产使SGA的发生风险加倍；妊娠期高血压疾病使SGA的发生风险增加；孕前糖尿病并发血管损伤使SGA的发生风险增加6倍；吸烟、酗酒使SGA的发生风险增加2倍；毒品使SGA的发生风险增加3倍；其他因素（低体重、肥胖、经济状况差）。具有高危因素的孕妇，孕期应该严密监测胎儿的生长发育，及时识别SGA。2•临床指标：在产前检查时，测量宫底高度，简单易行，可用

5、于筛查正常体重的低危人群。从孕24周开始测量宫底高度，可以提高SGA筛查的敏感性⑼。孕24~38周时测量的宫底高度应与孕周一致，若与孕周相差^3cm,应怀疑胎儿大小异常［10-11］o孕妇肥胖、胎位异常、子宫肌瘤、羊水过多等情况影响了宫底高度对SGA筛查的准确性，应该进一步行超声检查［9］。3•胎儿生长测量指标:包括双顶径（biparietaldiameter,BPD）＞头围、腹围、股骨长，并可根据这些指标计算EFWoEFW在高危和低危人群中都是可靠的筛查工具，对于95%的孕妇來说，EFW与胎儿真实体重的误差不超过20%［4］。除了EFW,英国皇家妇产科医师学院(Ro

6、yalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG)推荐将腹围＜相应孕周标准的第10百分位也纳入SGA诊断标准⑼。Chauhan等［12］研究发现，将腹围和EFW均低于相应孕周标准的第10百分位作为诊断标准时，对SGA的预测价值更高。Haragan等［口］将便携式超声测量胎儿腹围与宫底高度比较发现，超声测量胎儿腹围对FGR更有预测价值，特别是对于肥胖、合并子宫肌瘤的孕妇。因此，建议将便携式超声仪应用于临床筛查FGR。4•胎儿检查：若怀疑SGA,主要根据孕1—14周的胎儿头臀长核对孕周。如果需要重新测量相关指标来明确SGA,建

7、议2次检查时间至少间隔3周⑷。孕晚期超声检查联合常规的产前检查能更有效地进行筛查［13］o当考虑SGA时，需要进一步检查羊水量、脐血流等情况。因为部分SGA可能有发育异常、染色体核型异常，所以需要对胎儿结构进行详细检查［10］o对于严重SGA,RCOG建议行巨细胞病毒、弓形虫血清学筛查；在高危人群中，建议筛查梅毒和疟疾；对于孕23周前发生的严重SGA伴有结构异常，建议行胎儿染色体核型分析⑼。三、FGR的监测1.电子胎心监护：电子胎心监护是监测FGR的必需手段，但不能独立使用。目前对于孕32周前是否推荐进行胎心短变异的监测，仍没有充足证据。羊水量可作为