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1、胎儿宫内治疗进展国外医学妇产科学分册2000年第27卷第1期第一军医大学南方医院妇产科(510515)杨鉴综述余艳红审校摘要随着产前诊断水平的不断提高，胎儿宫内治疗越来越得到重视。现宫内治疗手段包括胎儿外科治疗,胎儿宫内药物治疗,胎儿输血治疗以及宫内移植造血干细胞等。本文主要就胎儿宫内治疗进展作一概述。关键词：胎儿治疗进展近20年来，由丁生物化学、分子生物学以及影像学技术的发展和在产科的广泛应用，使胎儿疾病能得到及时诊断和治疗。胎儿宫内治疗的不断发展不仅使围产儿死亡率下降，同时也提高了新生儿的生存质量。下面简
2、要介绍胎儿宫内治疗的进展情况。胎儿外科治疗一些胎儿宫内畸形如不及时治疗常常导致胎死宫内或出生后生存力低下，70年代以后随着超声技术的不断发展，许多胎儿形态学方面的缺陷能够得到准确诊断。人们对及早在宫内矫正胎儿形态异常来避免胎儿功能障碍，挽救胎儿生命寄予了很大的希望。近20年来人们已经开始尝试进行胎儿宫内畸形修复，经过不少动物试验和临床研究，目前已成功地对一些胎儿异常进行宫内手术[1,2]o据adzick在旧金山胎儿治疗中心已经开展了对一些胎儿疾病的外科治疗。如胎儿尿路阻塞如不予治疗可引起肾盂积水，最后导致肾衰
3、，及时给胎儿行膀胱羊膜腔分流术，能使胎儿幸存；其它胎儿畸形如胎儿肺囊腺瘤畸形，增大的肺组织可引起纵隔移位，肺发育受阻，心功能障碍甚至胎儿水肿和死亡,适时手术行病变肺叶切除术，可改善胎儿预后［3］。还有一些畸形如膈疝，乳糜胸，紙尾畸胎瘤，先天性心脏病等争取适时合理的胎儿手术可提高胎儿生存率和改善新生儿生活质量［4］o但目前宫内外科治疗因术后早产、胎儿死亡等原因失败率仍较高。swindle等通过豚鼠实验总结出提高术后胎儿成活率的一些经验：包括创造适宜的环境温度，娴熟的手术操作以便尽可能缩短手术时间，高质量的胎儿导
4、管可以进行胎儿血管插管有利于治疗和抢救，术后仔细护理，及时有效使用抗生素，止痛，精神安抚,预防流产和败血症等［5］都是手术成功的关键。但迄今为止胎儿宫内手术仍局限在少数几种胎儿畸形，再加上术后早产以及过分的侵入性刺激阻碍了开放性胎儿外科手术的发展。近年来随着胎儿镜和先进的图像内窥镜在医学r的广泛应用，通过一个小切口进入子宫内便可对胎儿进行外科手术［6,7］o目前已成功地进行了一些胎儿疾病的内窥镜手术，如单卵双胎妊娠，少数可出现严重的胎儿间输血综合征，威胁胎儿宫内安危，可用胎儿镜激光电凝绒毛膜板血管或脐带血管结
5、扎，据最近报道用胎镜治疗双胎妊娠时胎儿间输血综合征成功率已达60%［8］；先天性膈疝可用胎儿镜行暂时气管闭塞，防止肺发育不全和脏器移位。由于胎儿皮肤再生和修复能力强，切口愈合后不留瘢痕[9],因此如能在胎儿时期用胎儿镜进行唇、腭裂修补，愈合后新生儿可以不留痕迹。另外，在图像胎儿镜控制下对绒毛血管进行羊膜腔外导管插管，以便对一些胎儿进行胎儿输血、造血干细胞移植或基因治疗。通过胎儿镜手术与开放性切开子宫进行手术相比，前者对子宫的刺激性明显减少，早产和流产率下降[10]o尽管胎儿镜手术仍处于尝试阶段，但它可能会成为
6、胎儿外科治疗的新手段。胎儿宫内药物治疗胎儿宫内药物治疗广泛用于围产儿疾病的预防和控制，药物进入胎儿体内有几条途径，通过脐血管穿刺将药物注入使药物直接进入胎儿血循环；行羊膜腔穿刺把药物注入羊膜腔，胎儿通过吞咽吸收药物。母体应用药物通过胎盘进入胎儿血循环在胎儿药物治疗方面已积累了不少经验，比如治疗胎儿宫内发育迟缓，预防新生儿呼吸窘迫综合征、早产儿颅内出血，胎儿宫内感染等。随着胎儿宫内诊断技术的不断提高，相应地胎儿宫内药物的治疗范围亦不断扩大。近年来发现胎儿神经管缺陷与妊娠时母亲缺乏叶酸有密切关系，发生率在0.6%
7、。〜4.0%。之间[11],在寒冷、阴暗的地区，缺乏新鲜水果蔬菜，神经管缺陷的胎儿发生率明显高于其它地区，只要孕妇及时补充叶酸可减少该病的发生。世界疾病预防控制中心（eDC）推荐在正常情况下孕妇每天需补充叶酸0.4mg,如果以前曾妊娠过神经管缺陷的胎儿或孕妇正服用酰胺咪嗪类药叶酸的补充量需达4mg/d［12］。胎儿室上性心动过速（sVT）是胎儿最常见的心律异常，胎儿心律可达到200〜260bpm,如不及时处理，可出现心脏功能代偿失调，胎儿水肿，受影响的胎儿大约有50%可在产前或产后发生心衰。有关sVT的有效治
8、疗有不少方法，但目前仍首选地高辛，通常母亲首次服用全效量1.0〜2.Omg,然后给予维持量0.25〜0.75mg/d,亦可服用索他洛尔（sotalol）80~160mg,2次/d［1,3］。一种新的抗心律失常药氟卡律（flecainide）已用于治疗胎儿sVT,特别是对已有胎儿水肿和地高辛治疗失败者，flecainide被认为是一种很好的第二线药［14,15］。心房扑动的心房心率达300bpm以上，
