绪论问诊 课件

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1、绪论概念诊断－识别、判断识别（Identification）：基本方法、问诊、查体、化验、特检…分析（Analysis)：医学基础知识，综合分析，临床思维的方法程序识别？诊断？概念诊断学：是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法重要性？（Howimportantisthecourse?）入门、基础、桥梁、工具……主要内容（一）采集病史询问主观感觉的异常或不适病人的陈述（Complaints）症状诊断（Symptomaticdiagnosis）

2、问诊(interview）症状（二）体格检查用感观、简单工具作客观检查发现的异常征象—体征（Signs）检体诊断（PhysicalDiagnosis）主要内容三大常规：血、尿、粪常规肝肾功、电解质及其他化验心电、超声其他特殊检查（三）实验室检查及特殊检查主要内容临床诊断(－)初步诊断印象(Impression)疾病诊断的方向（二）如何作出完整诊断病因最具指导意义细菌性肺炎风湿性心脏病病理解剖定位、范围性质由临床推断右下大叶性肺炎二尖瓣狭窄回流病理生理功能变化低氧血症心律不齐、房性早搏疾病的分型分期全面、完整中毒性休克Ⅲ级心功并发

3、症亚急性细菌性心内膜炎伴发病乙型肝炎活动期高血压病Ⅱ期内容意义例1例2胆囊结石伴慢性胆囊炎临床诊断（三）如何进行临床诊断临床医师的基本实践活动最为重要问诊、查体、化验、部分特检、连贯起来的逻辑思维过程最重要!临床诊断学习方法（－）树立良好医德医风细致关心、体贴入微才能学到东西工作的高度灵活性、主动性（二）重视实践掌握正确的方法强调标准化、规范化接触病人、SP、主动学习问诊内容、方法查体内容、方法学习方法（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的作用，理论联系实际学习学习方法分析资料判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择1—2个主

4、要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符搜集资料采集病史体格检查化验与特检观察疾病全过程1.能独立进行系统而有针对性的问诊。2.能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。3.熟悉血、尿、粪等常规项目临床意义。4.熟悉心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。熟悉影像检查的适应症及常见图像的临床意义5.能将门诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历。6.能根据病史、体格检查、实验室检查和辅

5、助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。具体要求问诊Interview概述医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法问诊－定义入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索提出初步诊断可以早期诊断，甚至直接诊断确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢B.良好的医患关系C.开始了治疗问诊－重要性概述一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史及生育史家族史问诊内容（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录

6、日期、病史陈述者及其可靠程度等。问诊内容病史穿插中问不要太生硬（二）主诉促使病人就医的主要症状/体征+持续时间：1.简明扼要规范（小于24字）2.症状太多，选最主要的诊断3.多症状按时间先后顺序4.反映疾病的系统、性质5.不出现诊断用语6.对于已经诊断的疾病问诊内容3要素：部位、性质、时间咽痛、高热2天活动后心悸气短2年，下肢水肿2周多饮、多尿、多食伴消瘦1年确诊急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊结石1年，入院行手术治疗（二）主诉——举例问诊内容（三）现病史（即疾病的全过程，是病史的主体）问诊内容病因及诱因疾病的发生：日期时间、

7、缓急主要症状特点：部位、性质、时间、程度，加重与缓解因素（三）现病史病情发展与演变（包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现伴随症状:鉴别诊断（阴性）诊治经过病程中一般情况问诊内容加重时的情况要详细描述尤其是抗生素举例医学的思维和整理加工那是在15年8月的一天，阳光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重症状的来龙去脉要描述清楚患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫

8、痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治举例3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重