2011心力衰竭患者心律失常药物治疗进展课件

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1、心力衰竭患者心律失常的药物治疗武汉大学人民医院心内科江洪心衰的流行病学（我国10省市20个城乡人群15518人调查结果）总人数约400万患病率（35-74岁）0.9%男性0.7%女性1.0％北方1.4%南方0.5%城市1.1%农村0.8%根据NYHA分级每年心衰死亡率NYHAⅡ-Ⅲ级NYHAⅣ级10-25%40-50%心衰合并心律失常心肌结构重塑电重构临床上最常见的是并发心房颤动和室性心律失常各类心律失常易于发生心功能下降高龄左心房增大房颤心衰合并房颤心衰与房颤具有多数相同的病因和危险因素二者可互为因果，常合并

2、出现心肌缺血高血压心功能恶化左心房增大房颤心衰合并房颤支持室率控制心室率控制VS节律控制房颤患者节律控制不提高无事件生存率VanGelder.NEnglJMed.2002,347:1834支持室率控制心室率控制VS节律控制房颤患者节律控制不降低死亡率AFFIRMInvestigators.NEnglJMed.2002,347:1825支持节律控制心室率控制VS节律控制合并非缺血性心衰的房颤节律控制降低总死亡率和心衰死亡率ÖKÇÜN.JpnHeartJ.2004,:591Cooper.AmJCardiol.200

3、4,93:1247达到和未达到AFFIRM要求心室率的无事件生存率心室率控制VS节律控制支持节律控制房颤患者控制心室率不能改善预后节律控制改善生活质量CAFE-II研究：心衰合并持续房颤的患者61例节律控制组30例，室率控制组31例，平均随访14月(Sheltonetal.Heart2009;95:924-930.)抗心律失常药物窦律维持不充分Verma.Circulation.2005,112:1214节律控制的局限SPAF试验心衰患者接受奎尼丁和普鲁卡因胺抗心律失常药物治疗心脏猝死增加2.8倍不宜使用Ⅰ类抗

4、心律失常药NEnglJMed1990;322:863-8多种抗心律失常药物不降低死亡率ATMA荟萃分析评估胺碘酮的疗效及风险入选病例6553例22％为心衰患者结果胺碘酮降低死亡率13％心律失常/猝死率降低29％Lancet.1997Nov15;350(9089):1417-24节律控制：胺碘酮GESICA试验小剂量胺碘酮对严重心衰患者2年死亡率的影响入选患者516例（LVEF0.35)胺碘酮组260例常规治疗组256例平均随访13个月结果胺碘酮组死亡87例常规治疗组死亡106例32例猝死39例猝死胺碘酮总死亡率

5、降低28％95％CI4～45%猝死率降低27％95％CI17%～54%Lancet.1994Aug20;344(8921):493-8胺碘酮使用可增加死亡率Torp-Pedersen等随访了COMET研究中因合并房颤或室性心律失常服用胺碘酮的患者，平均随访58月(Torp-PedersenCetal.JCardFail2007;13:340-5.)胺碘酮甲状腺功能异常肺纤维化窦性心动过缓QT间期过度延长光敏性皮炎角膜色素沉着还能增加地高辛及华法令的敏感性决奈达隆决奈达隆为胺碘酮的类似物，治疗房颤有效，且副作用小

6、、耐受性好，可减少房颤患者心血管事件相关的住院率但不宜用于重度或进展性心衰决奈达隆增加死亡率ANDROMEDA研究：627例心衰患者决奈达隆组310例，安慰剂组317例，平均随访时间2月(KoberLetal.NEnglJMed2008;358:2678-87.)右旋索他洛尔可增加死亡率索他洛尔有II类抗心律失常药活性，但其右旋体（d-sotalol）只有3类抗心律失常药活性SWORD试验：入选患者3121人，LVEF<0.4试验提前结束，d-sotalol组死亡率5％，安慰剂组死亡率3.1%(WaldoALe

7、tal.Lancet1996;348:7-12.)DIAMOND试验多非利特对心衰患者心律失常的作用有症状心衰和LVEF<0.35患者1518例多非利特组762例安慰剂组756例随访18个月结果多非利特能有效转复心衰患者的房颤减少房颤复发降低因心衰加重的再住院率NEnglJMed1999;341:857-865节律控制：多非利特美托洛尔可降低心衰患者AF的发生(vanVeldhuisenDJetal.EurJHeartFail2006;8:539-46.)(Nasretal.EurHeartJ2007;28(4

8、):457-462.)Betablockers可减少心衰患者新发房颤率目标心率静息时60～80此/min中度活动时90～115次/min药物洋地黄类β受体阻滞剂钙拮抗剂室率控制首选华法令INR2～3>75岁1.6～2.3不推荐使用阿斯匹林抗凝治疗非抗心律失常药物的抗心律失常作用RAAS系统相关药物依那普利减少心衰患者房颤的发生SOLVD研究：基线时为窦律的患者共374例随访期内55例出