药师对患者用药辅导

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1、药师对患者的用药指导用药指导特殊药品的用药教育特殊人群的用药指导—孕期—哺乳期—儿童—老年人—肝肾功能不全门诊窗口药师的用药交待治疗药物监测与个体化用药指导高血压－用药指导中国18岁以上成人的高血压患病率为18.8%控制率为6.1%2/3的患者需联合用药来控制血压单药治疗有效者只有近1/3高血压－用药指导血压比目标血压>20/10mmHg以上，初始治疗即应两种药物联用2期以上高血压（≥160/100mmHg）多数需2种以上降压药联合应用30%病人需要三种或更多的降压药治疗联合用药可使有效率增至75-90%高血压－用药指导高血压用药原则1.小剂量开始2.联合用药3.长

2、效制剂，平稳降压高血压－用药指导联合用药原则联合用药时药物搭配应具有协同作用应为两种不同降压机制药物联用常为小剂量联合为简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便高血压－用药指导高血压－用药指导利尿降压药抗高血压一线药物，作用温和持久，疗效确切常与其他药物联合作用，可明显增加降压效果对伴有高血脂、高血糖、高尿酸血症及低血钾者应慎用主要有噻嗪类（氢氯噻嗪）和非噻嗪类（吲哒帕胺）高血压－用药指导a-受体阻滞剂因首次给药可引起严重体位性低血压，故首次宜在睡前给药，以后改为早晨服用，服药后2小时内可出现体位性低血压，坐起、站立、上下楼梯要慢。常用药物有特拉唑嗪、哌唑嗪等高

3、血压－用药指导β-受体阻滞剂分为选择性和非选择性两类因加重支气管痉挛而禁用于高血压合并慢性阻塞性肺病、支气管哮喘患者合并心绞痛时，首选β-受体阻滞剂对脂肪和糖代谢也有影响主要药物有普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔等高血压－用药指导ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）能减轻心脏前后负荷，心衰首选对肾脏的保护作用，可用于轻、中度肾功能减退的高血压合并糖尿病者主要不良反应有体位性低血压、干咳主要药物有卡托普利、贝那普利等高血压－用药指导ARB血管紧张素受体拮抗剂作用同ACEI无干咳等不良反应主要药物有替米沙坦、氯沙坦等高血压－用药指导CCB钙离子拮抗剂原发性高血压一线

4、治疗药物特别适合血管肾素活性(RAS)偏低的老年人，对β-受体阻滞剂和ACEI无效的老年高血压病人能降低钙和脂质在动脉血管病变部位的沉积，特别适合治疗伴如左室肥大和动脉粥样硬化的老年高血压病人主要不良反应有皮肤潮红、头痛及踝部水肿(10%左右)，长效制剂或缓控释制剂可减轻不良反应主要药物有硝苯地平、氨氯地平、尼群地平等糖尿病－用药指导磺脲类药主要是促进胰岛β细胞释放胰岛素磺脲类药物最主要的不良反应是低血糖症,有时可危及生命肾功能不全的糖尿病患者应禁用磺脲类降糖药服药期间应禁食含酒精饮料糖尿病－用药指导双胍类药降低肝糖输出，增加组织对葡萄糖的利用最主要的不良反应是使体

5、内乳酸水平增高，严重时可危及生命应用于肥胖、无乳酸增高的糖尿病患者可引起消化道反应，饭后服用可避免或者使用肠溶制剂糖尿病－用药指导α葡萄糖苷酶抑制药抑制肠道对葡萄糖的吸收，降低餐后血糖适用于各型糖尿病，特别是餐后血糖较高者用餐时嚼碎服用（与第一口饭同服）不良反应有腹胀、排气多等消化道症状糖尿病－用药指导苯甲酸衍生物类药作用及不良反应与磺脲类药相似适用对象也主要是体重正常及有潜在胰岛素分泌能力但对磺脲药效果不佳的患者常用的有瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力)糖尿病－用药指导噻唑烷二酮类药不刺激胰岛素的分泌，但能从多种角度增强胰岛素敏感性适用于各型糖尿病患者，甚至血糖

6、增高但未达到糖尿病诊断标准者也可以使用主要有罗格列酮和吡格列酮糖尿病－用药指导药物选择体重正常的2型糖尿病，首选磺脲类或二甲双胍或α葡萄糖苷酶抑制药超重或肥胖的2型糖尿病，首选二甲双胍或格列酮类或α葡萄糖苷酶抑制药1型糖尿病－－－胰岛素常用药最佳用药时间降糖药：由于糖尿病病人病情越重，空腹血糖越高，特别是早晨五时以后血糖升高更为明显，所谓“黎明”现象，在这个时段使用胰岛素可获得更好的效果。常用药最佳用药时间强心药：心脏病病人对洋地黄、地高辛和西地兰等药物，在凌晨时最为敏感，此时药物作用比其它时间约高数十倍，故这类药物以凌晨小剂量用药为好。常用药最佳用药时间激素类药：

7、由于人体肾上腺皮质激素，在午夜零点至上午9时的分泌量约占一天24小时分泌总量的70%，为减轻对生理机能的抑制，宜在上午9时以前服用。常用药最佳用药时间茶碱类药：由于这类药物白天吸收较快，夜晚吸收较慢。加之哮喘患者夜晚气道阻力升高，通气功能下降，容易诱发哮喘，采用日低夜高的给药法，可有效控制哮喘，并能降低茶碱不良反应的发生。内服与外用对于药物的内服与外用，绝大多数病员均能一目了然，但由于一些特殊原因，目前仍有少数病人对其不够了解，将外用药物作内服药用，内服药作外用的情况并不鲜见。所以，在发药时对外用药除必要的标示外，一定要向病人交待清楚。饭前、饭后服药一般药物对饭