心功不全伴多脏器血栓一例李学奇

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1、心功不全伴多脏器血栓一例哈尔滨医科大学第四临床医学院心内科李学奇　白秀萍患者一般情况刘某．女．４６岁．进行性乏力伴呼吸困难心悸半年，加重一个月．发现右颈部肿物一周．一个月前就诊某三甲医院，疑诊冠心病　心功不全室性早搏．行冠脉造影及右心导管检查，阴性．改善心功及可达龙抗早搏治疗。私企财务员、无家族疾病史患者一般情况入院查体：血压９０／６０mmＨg，右颈部锁骨上窝触及指尖大肿物压痛（-）心界轻大．心音低钝、早搏两肺底湿罗音　肝颈回流征（＋）双下肢无浮肿化验检查1、血尿常规正常2、凝血相正常3、生化指标胸片所见临床诊断冠

2、心病急性前间壁心梗心脏扩大心功不全心律失常频发室早心脏超声所见1、右房右室增大左室轻大2、右房、右室、左室内见多个附壁血栓3、EF43%4、少量心包积液心脏超声所见诊断问题1、患者曾在院外造影未见冠脉病变2、心腔内的血栓是心梗后的附壁血栓吗？3、患者右房、右室大能用心梗解释吗？3、颈部肿物是什么性质的？和心脏病有关系吗?肺部的检查1、肺CT提示心影增大2、肺血管CT正常颈部肿物超声1、右颈部低回声包块2、甲状腺大小及血流正常右颈部肿物活检1、大体所见肿胀的锁骨下静脉，切开静脉见大量血栓2、临床治疗1、强心、利尿、减轻

3、心脏负荷2、抗神经、内分泌治疗3、抗凝治疗病情进展患者入院第三天出现右侧肢体偏瘫，持续十几个小时后恢复。头部核磁（1）新发小梗塞灶（2）脑膜部瘤病例特点1、中年女性心功不全心脏扩大室早2、多脏器血栓深静脉静脉心腔附壁血栓3、脑卒中多发血栓原因1、自身免疫病2、肿瘤3、血液系统疾病4、心衰免疫指标1、抗中性粒细胞抗体（ANCA)阴性2、抗心肌磷脂抗体免疫指标3、C—反应蛋白（+）4、免疫系列（-）5、肿瘤系列（-）甲状腺功能补充临床诊断抗磷脂综合征（APS）一、伴发心脏损害1、冠心病冠状动脉(冠状动脉栓塞)2、心腔附壁

4、血栓二、伴发深静脉血栓形成三、伴发脑卒中甲状腺功能低下脑膜瘤治疗一、继续改善心功治疗二、华法林抗凝治疗三、甲状腺素替代治疗四、皮质类固醇及静脉应用免疫球蛋白治疗病情好转两周后出院抗磷脂综合征（APS）抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome,APS)是由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称，是以血栓形成、习惯性流产、血小板减少等临床症状和APA阳性为特征的一种非器官特异性自身免疫病。临床表现多样，主要是血栓形成、栓塞及栓塞后缺血到器官功能损失。APS心血管表现1、高血压和扩张型心肌病2、心脏瓣膜病

5、变3、冠状动脉病变4、心腔内血栓形成5、肺动脉高压APS诊断标准Sapporo标准（1999年日本札幌）至少符合一项临床标准和一项实验室标准临床标准1、血管栓塞：客观证实的一处或以上的动脉、静脉或小血管血栓，可累及任和器官或组织：2、病态妊娠实验室标准1、中-高滴度IgG、IgM两次以上阳性、相隔6周：2、血浆LA阳性，至少2次间隔6周APS诊断标准修订的Sapporo(2004年悉尼2006年公布）1、强调了抗体持续阳性重要，建议将间隔改为12周2、将抗β2GP-1抗体列为独立诊断指标APS的治疗一、预防血栓形成1

6、、抗体阳性无血栓史小剂量阿司匹林75—325mgdpo2、既往有血栓史终生使用华法林抗凝APS的治疗二、血栓的治疗1、急性血栓的处理肝素加华法林标准抗凝其他：溶栓支架取栓2、慢性期血栓复发增加抗凝强度:华法林（INR2.5-3.53—4)低分子肝素阿司匹林留下的思考一右心大能否用APS解释甲减能否是甲状腺动脉栓塞脑膜瘤是否是独立疾病留下的思考二甲状腺功能低下的原因1、原发性甲减2、应用可达龙后的不良反应谢谢