小儿困难气道病例讨论

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1、病例讨论病例概要李东阳，男，14月，体重未测术前诊断：全身大面积38%Ⅱ、Ⅲ烧伤（头颈部、双手及会阴），呼吸道烧伤拟施手术：气管造口术病史概要：17：30饱食（肉+米饭），18：00左右发生汽油烧伤，24：00入急诊，烧伤科、耳鼻喉科、麻醉科会诊，24：50入手术室行气管造口术生命体征：BP及RR：因躁动而无法测量HR：190bpmT：未测SPO2：95%-99%（导管吸氧）神志清楚，哭闹，不配合体检。呼吸急促，呼吸道尚通畅，无三凹征。头面部皮肤烧焦，加之软组织极度肿胀，使头面、口周及颈部上半部分皮肤及软组织僵硬固定，硬如橡胶。口唇肿胀外翻，

2、开口受限，舌表面皮肤脱落。颈部中下部皮肤柔软，头后仰略受限继往史：健康实验室检查：无特殊气道方面麻醉面临的困难？气道方面麻醉面临的困难：呼吸道烧伤气道水肿逐渐加重头面软组织固定、无弹性预计喉镜置入及插管困难无法提起下颌，可能存在面罩通气困难年龄小无法配合清醒气管插管遇困难插管容易发生气道水肿小儿困难气道处理设备缺乏（无合适规格的可视喉镜、视可尼等）饱胃状态存在误吸风险麻醉方案制定？耳鼻喉科意见：小儿气管壁菲薄，必须有气管导管指引方能安全行气管切开，如无气管导管拒绝切开如麻醉科无法气管插管成功，则欲行直喉镜强行插管麻醉预定方案：首选方案：术前足

3、量阿托品保持气道干燥给予足量激素减轻水肿准备4.0以下各型气管导管清醒状态下使用喉镜评估气道→如插管条件良好可考虑快速诱导后气管插管→如插管条件不好不强行插管，采用氯胺酮静脉麻醉保留自主呼吸?辅以局部麻醉行气管切开备用方案：七氟烷诱导（初始吸入浓度？）气管切开麻醉经过：术前阿托品0.2mg肌肉注射后入手术室入手术室前已建立静脉通路入手术室后先后给予地塞米松10mg、甲强龙40mg静脉注射清醒喉镜置入时患儿反应剧烈，牙齿紧咬喉镜片，无法评估气道使用2%七氟烷预充麻醉机，面罩吸入。患儿先发生屏气，兴奋期约1min左右，呼吸转为平稳。逐渐加深七氟烷

4、吸入浓度。在吸入3%七氟烷10min后放置喉镜时舌根有抵抗。加深七氟烷至5%左右，自主呼吸平稳，放置喉镜无抵抗。喉镜仅可见会厌边缘，管芯辅助下气管插管成功，插管后无呛咳。接呼吸机，七氟烷吸入维持麻醉手术顺利，置入金属套管。以3.5号气管导管插入金属套管内接呼吸机，通气良好。自主呼吸恢复后送回急诊术后随访：三天后患儿离院讨论呼吸道烧伤病人处理小儿困难气道处理小儿困难气道事先预料的困难气道（Anticipated）1)先天性因素：有解剖特征的综合征，例如：小颌症、颈椎异常、血管环/吊索（vascularrings/slings）,声门梗阻,腭裂,

5、巨舌症2）后天性因素：A）感染(会厌炎,伪膜性喉炎,脓肿,气管炎,白喉,乳头状瘤)b)气道肿瘤c)异物吸入意料不到的困难气道（Unanticipated）无已知的征兆可能无法直视声门的情况或综合征小颌症PierreRobin综合征TreacherCollins综合征Goldenhar综合征(可能同时伴有颈椎异常)Stickler’s综合征Velocardiofacial综合征Fetalalcohol综合征Apert’s综合征DiGeorge综合征单纯的小颌症(见于20%病例)颈椎异常(不稳定或活动受限)Klippel-Feil综合征Golde

6、nhar综合征Arthrogryposis综合征Down综合征Crouzon’s综合征巨舌症Hunter综合征Hurler综合征BeckwithWeideman综合征Down综合征其它多种解剖结构异常唇裂/腭裂囊性水瘤脑脊膜膨出Freeman-Sheldon综合征(开口受限)身体穿孔创伤/烧伤肥胖首先判定：需要外科方法建立气道（Surgicalairway）还是非外科方法建立气道（Nonsurgicalairway）非外科方法建立气道→多次插管企图→外科方法建立气道如果决定采用非外科方法建立气道，下一步需要决定：清醒方式（awake）？或睡眠

7、方式（asleep）?一般而言，除濒死的情况，患儿不可能配合完成操作，所以局部麻醉和镇静是必须采用的如果决定采用睡眠方式，需权衡全身麻醉的好处及其潜在的风险：降低气道反应、自主呼吸减弱或完全消失进一步需决定采用保留自主呼吸还是采用肌松药快速诱导在评估气道及准备物品的同时应进行供氧（小儿氧消耗大、氧储备少，低氧发生较成人迅速）一般状态：清醒、濒死、躁动、焦虑、软弱无力/哭声乏力、发绀、体位、声音呼吸运动情况：喘鸣、胸壁运动、吸气深度、辅助呼吸肌肉参与下颌及颈部活动度病史：呼吸窘迫发作周期、诱发因素、窒息史、近期疾病情况、既往气道处理经验气道评估

8、一般步骤小儿与成人相比气道解剖特点气道适应能力差声门位置高(出生时位于C3-4)鼻孔和下颌小3个月以内小儿鼻呼吸为主头大，特别是枕部(仰卧位时颈部自然屈曲)软组织多