病例讨论-气道狭窄

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1、病例讨论上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科病史简介男，4岁，10kg“体检发现心脏杂音4年”07-08-25入院反复呼吸道感染史入院体检营养状况差，心功能II级，活动受限HR124bpm，律齐，BP88/45mmHgRR28bpm，T37.1C病史简介辅助检查2DE：房间隔缺损（II）；左肺动脉起源于右肺动脉MRI：ASD；RA、RV大；左肺动脉吊带；气道狭窄待排CXR：心影大，肺血多EKG：IRBBB实验室检查血Rt、凝血功能、肝肾功能在正常范围内诊断左肺动脉吊带、房间隔缺损（II）手术方案择期行左肺动脉重建＋房间隔缺

2、损修补术手术（07-08-28）术前用药：Midazolum5mgpo.（术前30min）麻醉诱导：Dormicum1mgSufentanil25µgVecuronium1mg气管插管预选ID5.0经鼻插管，导管顺利过后鼻孔，进入声门后遇阻力改经口插管，换备用气管导管ID5.0→4.5→4.0→3.0直至ID3.0才勉强进入气管连接麻醉机，PCV模式机械通气诱导完毕8：30amAirwayPressure：24cmH2OTideVolume：80mlEtCO2：36mmHgSpO2：100％麻醉维持静吸复合：Sufentanil2

3、5µg/hVecuronium0.8mg/hSevoflurane0.5％～1.5％生命体征平稳消毒铺巾后9：00amAirwayPressure：24cmH2OTideVolume：60mlEtCO2：44mmHgSpO2：100％血气分析PCO2：44mmHgPO2：206mmHgSO2：100％BE：-2.1调整气道压力以维持合适的潮气量手术进行中9：30amAirwayPressure：35cmH2OTideVolume：50mlEtCO2：44mmHgSpO2：100％血气分析PCO2：40.9mmHgPO2：280mm

4、HgSO2：99.3％BE：-3.5改为手控呼吸，同时和外科医生沟通，重新讨论手术方案手术10：15am（手术重新开始）AirwayPressure：40（Limited）cmH2OTideVolume：40mlEtCO2：72mmHgSpO2：100％血气分析PCO2：72mmHgPO2：378mmHgSO2：100％BE：-5.5手控呼吸中…手术CPBON－10：40CPBOFF－80min实施手术左肺动脉重建＋房间隔缺损修补术12：00noon重新恢复机械通气AirwayPressure：24cmH2OTideVolume：

5、120mlEtCO2：30mmHgSpO2：100％生命体征平稳手术12：15noonAirwayPressure：24cmH2OTideVolume：80mlEtCO2：40mmHgSpO2：100％12：30noonAirwayPressure：38cmH2OTideVolume：50mlEtCO2：75mmHgSpO2：100％手术再次手控呼吸血气分析PCO2：75mmHgPO2：323mmHgSO2：100％BE：-0.712：45手术结束，带管入CICU问题术前访视还应该了解患儿哪些情况？术前检查是否完善，还应进行何种检

6、查？患儿术中处于何种通气障碍？术中EtCO2持续升高的原因是什么？如何处理？如何优化气道狭窄患儿的通气策略？肺动脉吊带又称“迷走左肺动脉”，由尸检病例中发现并由Glaevecke和Doehle在1897年首次报道是一种罕见的先天性心血管畸形属于主动脉弓发育异常血管环畸形的一类，占主动脉弓畸形的3％～6％解剖异常畸形是由于主动脉弓特殊节段的保留或缺失造成，当发育期支气管树的尾端毛细血管与发育期的肺组织和来源于右第6弓衍生出的支配动脉相连接时，即发生肺动脉吊索左肺动脉起源于右肺动脉而非肺动脉干，绕过右主支气管，行经气管和食管间形成形成

7、吊带压迫气管支气管树解剖异常气道也会受全软骨气管环，即所谓“环-吊带复合体”（ring-slingcomplex）的侵害，此时气管后壁膜性部分缺失，气管软骨形成环形结构，造成气管狭窄肺动脉吊带患儿气道狭窄的发生率高达80％气道狭窄的四种类型合并畸形超过50％患儿合并其他各种畸形心血管畸形动脉导管未闭房间隔缺损室间隔缺损和永存左上腔静脉腹股沟斜疝肛门闭锁骨发育不全巨输尿管及泌尿系统疾患DownsyndromePfeiffersyndrome（尖头并指畸形）病理生理取决于伴发心内外畸形左肺动脉发育情况有无吊带压迫气管－右支气管，造成气

8、管软化（tracheomalacia）是否存在环形气管软骨结构如左肺动脉发育良好、无气道压迫，可生理性、无症状如伴ASD/VSD/TOF，可出现充血性心衰、肺动脉高压及青紫等症象如伴气道压迫、气管软化、气管狭窄可出现气急、呼吸窘迫、喘鸣临床表现临床