专题笔谈：缺血性卒中不可忽视病因———脑动脉夹

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1、专题笔谈：缺血性卒中不可忽视的病因———脑动脉夹层中国实用内科杂志 2014-05-08 发表评论 分享作者：大连医科大学附属大连市中心医院神经内科 程学英，王剑锋CAD颅外段-颈动脉夹层 1. 病理生理机制 大部分动脉夹层是因为一层或多层血管壁撕脱，血液进入血管壁，在血管壁内形成壁内血肿或引起血栓形成，动脉夹层可引起管腔狭窄、血管闭塞、瘤样扩张、血栓形成或出血。颈动脉夹层绝大多数为自发性，少数有一定诱因，如外伤、颈椎按摩、骑马、跑步、饮酒、呕吐、打喷嚏、咳嗽及快速转颈。有诱因的患者占12%~34%。此类患者可能存在先天性血管壁发育异常，

2、使得在正常的颈部活动或轻微外伤后发生动脉夹层的风险增高。有证据表明发生动脉夹层与血管壁的先天发育异常有关，有自发性CAD患者在身体其他部位也可发生动脉夹层（肾动脉常见），主动脉弓及颈内动脉可有扩张，表明可能存在血管的病理改变。18%的动脉夹层患者有确切的头颈部外伤史。自发性CAD可能与多种结缔组织疾病有关，如常染色体显性遗传病先天性结缔组织发育不良综合征、马凡综合征、多囊肾及纤维肌营养不良等，这些患者有发生动脉夹层的易感性，但结缔组织疾病患者中只有极少数患者发生动脉夹层。一项对患有动脉夹层患者的皮肤活检的电镜研究结果表明，这些患者有发生动

3、脉夹层的易感性，55%的患者有结缔组织基本结构的异常，例如弹性纤维异常、内膜囊性变性、纤维样变及肌细胞空泡样变。有动脉夹层的患者存在血管生理上和结构上的异常。5%的夹层动脉瘤患者的亲属中患有结缔组织病变，提示有一定遗传倾向。但几项研究均未找出结缔组织异常基因与夹层动脉瘤有任何关系。动脉夹层可能存在感染与炎症机制。前驱呼吸道感染史与自发性颈动脉夹层可能有关，动脉夹层在秋冬季有一个发病高峰，而这个时期是呼吸道感染流行期。当然这种季节性改变也可能因血压变化，或因呼吸道感染而引起咳嗽及打喷嚏增多而诱发。自发性动脉夹层与ICAM-1/CD54基因的

4、多态性有关，这也证实感染因素起到一定的用。2. 神经功能受损机制颈动脉夹层所引起的脑梗死多是动脉-动脉的栓塞，而不是夹层引起的血管狭窄或闭塞所致。超声检查检测到60%动脉夹层的患者存在微栓子，MRI提示这些患者的梗死为散在的、孤立的病灶，有多发栓塞的病变特点，而不是因为血流动力学改变引起的分水岭梗死。在一项针对夹层所引起的缺血性卒中病因分析研究中，究竟是动脉栓塞所致，还是血流动力学改变所引起的缺血性卒中，得出以下结论:在100例发生卒中的颈动脉夹层的患者中有57例检测到颅内栓子，有96例为流域性或穿支动脉闭塞，56例磁共振弥散加权成像（D

5、WI）上表现为多发病灶，孤立的分水岭梗死只有4例。上述结论表明，颈动脉夹层所致卒中，大多为动脉-动脉栓塞机制。在夹层血肿形成阶段中所引起的脑梗死，栓塞机制占主要地位。随着血肿的增大，管腔的狭窄引起血流动力学改变，此时有低灌因素的参与。 3. 临床表现 （1）头痛 头痛最常见，70%的颈动脉夹层患者有头痛症状，多为单侧额颞部疼痛，为逐渐加重的搏动性疼痛，也可以出现其他性质的头痛。26%的颈内动脉夹层可发生颈痛。46%椎动脉夹层的患者有颈痛，椎动脉系统夹层出现的多为枕部或头颈的后部。 （2）Horner综合征 由于交感纤维沿颈内动脉走行，颅外

6、颈内动脉夹层患者影响交感纤维引起不完全性同侧Horner征，表现为眼睑下垂和瞳孔缩小，没有同侧面部出汗减少，因为支配出汗功能的交感纤维沿颈外动脉走行不受累。27%的椎动脉夹层患者出现Horner综合征。 （3）脑缺血症状 67%自发性颈动脉夹层的患者发生短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死。脑梗死多是动脉-动脉的栓塞，也可以是血流动力学障碍，表现为大脑半球或视网膜一过性缺血。颈内动脉夹层引起的脑缺血多发生在大脑中动脉供血区，而椎动脉夹层多影响脑干、小脑和枕叶，可见到一些脑干综合征，如延髓背外侧综合征、延髓内侧综合征或短暂性闭锁综合征。 （4

7、）其他 28%的患者有单眼黑曚，2.5%患者出现缺血性视网膜病变。椎动脉夹层可引起颈髓缺血性疾病，是由于供应颈髓的椎动脉颅外段分支闭塞或血流减少。由于神经根的滋养动脉缺血或椎动脉夹层动脉瘤基底部的压迫，引起颈神经根病变。16%~27%的颈动脉夹层患者出现搏动性耳鸣，是由于在鼓膜附近有湍流样血流存在。8%~16%的动脉夹层患者有颅神经麻痹，多数由于扩张的夹层血管或动脉瘤局部压迫所致。最常受累的是后组颅神经（Ⅸ~Ⅻ），尤其是舌下神经较易受累。颈动脉夹层扩展到海绵窦段时，可引起Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经麻痹，自发性颈内动脉夹层可引起气道梗阻性压迫症状。颈

8、动脉夹层有近1/3表现为夹层动脉瘤，夹层动脉瘤多为囊性结构，多位于颅底。4. 治疗内科治疗方法主要是抗凝治疗，主要基于夹层动脉所致缺血性脑血管疾病主要机制是栓塞事件引起，患者经抗栓治疗后可痊愈