脑动脉夹层与缺血性卒中

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1、脑动脉夹层与缺血性卒中中南大学湘雅医院神经内科定义动脉夹层又称动脉剥离，是指动脉内膜撕脱导致血液流入血管壁内形成壁内血肿，当血肿累及内膜与中膜时，致血管狭窄或闭塞；若血液进入血管外膜下时，可形成夹层动脉瘤，破裂即导致蛛网膜下腔出血（SAH）。脑动脉夹层（CAD）受累血管包括颈动脉系统和椎基底动脉系统。病因及流行病学CAD病因（1）先天性因素：结缔组织病，肌纤维发育不良，常染色体显性遗传Ehlers-Danlos综合征。（2）外源性因素：近期急性感染、血清同型半胱氨酸水平升高、偏头痛、高血压及糖尿病等。此外，颈部拉伸、轻微的间接或直接颈部损伤、急性头部运动、体育运动、颈部按摩等

2、轻微的机械外伤也可能是颈动脉夹层的触发因素。CAD致缺血性卒中的原因（1）局部血栓的反复脱落，造成反复的动脉源性栓塞；（2）由于壁内血肿形成导致局部血管狭窄甚至闭塞，使远端发生血流动力学改变。流行病学脑动脉夹层（CAD）是青年脑卒中常见的病因，占45岁以下缺血性脑卒中的20%，是仅次于动脉粥样硬化的第二位病因40~50岁人群为CAD的高发年龄，男女发病比例大致相等。好发部位夹层好发于活动性大、固定性差的血管，颈动脉、椎动脉在穿过横突孔时位置较固定，在局部骨结构和韧带的限制下容易受到机械损伤产生内膜撕裂，因此夹层好发的部位多见于颈内动脉咽部和椎动脉颅外段，椎动脉V1和V3段由于

3、活动性大、邻近骨性结构限制，易在无明显外伤情况下因机械性损伤造成内膜撕裂，成为夹层。特别是C1、C2水平，离开横突孔进入枕骨大孔节段。1.V12.V23.V34.V45.枕骨髁区别夹层与动脉粥样硬化不同，常常累及颈内动脉和椎动脉远端，而动脉粥样硬化易累及颈内动脉分叉处和颈动脉球；对椎动脉而言，动脉粥样硬化常累及其近端。临床症状常见症状：头颈部疼痛且剧烈，颈内动脉夹层70%出现额、颞部搏动性或者其他性质头痛，26%出现颈痛；椎动脉夹层疼痛部位多位于枕部和颈后。颈动脉夹层常见的临床表现：（1）头痛（最常见）；（2）上下肢无力；（3）Horner综合征；（4）TIA发作及缺血性卒中

4、；（5）构音障碍和（或）失语；（6）眩晕；（7）其他，包括视觉缺失、颅神经麻痹（最常累及第Ⅻ对颅神经）手臂麻木刺痛感，精神改变以及共济失调等颈动脉夹层典型三联征（1）患侧头颈痛；（2）患侧Horner综合征（不全型Honer征，多不伴有面部无汗）；（3）数小时或数天出现脑或视网膜缺血症状；仅1/3出现。三联征中有2个症状存在，则强烈支持颈动脉夹层诊断。颈内动脉夹层主要表现为缺血性卒中椎动脉夹层常见临床表现为：（1）头痛；（2）眩晕；（3）共济失调；（4）延髓背外侧综合征；（5）其他，椎动脉系统夹层也可出现肢体无力，颅神经损害等。椎动脉颅内夹层常表现为SAH（50%）及颅神经损

5、害症状，由于椎动脉夹层常发生于颅内段（V4段多见），且以梭形夹层动脉瘤居多，常累积第Ⅲ对颅神经，导致动眼神经受压缺血，从而引起眼外肌麻痹，同时动脉瘤破裂则常出现SAH。基底动脉夹层：大多出现在没有前驱症状的年轻人，这些患者常会突然出现昏迷，或者表现为四肢肌力减弱，病理反射阳性，部分患者由于中脑大脑脚受损而表现为偏瘫；脑桥被盖损伤可能仅表现为昏迷而无锥体束征。影像学表现1、超声检查：包括颅外多普勒、TCD和双功能超声均可以用于动脉夹层的诊断，联合应用的阳性率为95%；国外学者认为对于缺血症状的患者超声检查的敏感性可达96%，具有排除诊断意义；而无缺血性表现，仅表现为Homer征

6、，超声诊断的敏感性仅为69%。CAD超声下示：双向血流、残端样血流信号、频谱收舒分离、线样血流或伴壁间血肿；TCD可以监测到血管内栓子的信号，为临床治疗及随访提供依据；当假腔内为陈旧性血栓时，血管超声检查可能优于DSA。2、颅脑CT及CT血管造影CTA可清楚显示狭窄的管腔，轴位上表现为半月形的壁间岀血略高密度区，并可显示出内膜瓣及真假双腔；且对于大部分血管性病变CTA基本上可代替DSA。CT及CTA缺点：1、需要注射造影剂，肾功能不全、造影剂过敏及妊娠等是禁忌；2、放射线暴露；3、在诊断脑梗死尤其是后循环脑梗死的敏感度有限。3、颅脑磁共振：能够显示血管狭窄、闭塞和扩张，而且能

7、显示壁内血肿和假性动脉瘤的大小以及夹层分离程度；T1加权成像可显示动脉腔，可清楚显示血管壁的断面（T1加权压脂像上更容易观察到血管壁间的血肿）。壁内血肿在MRI上表现新月形、曲线样、带状、星状和环状高信号；夹层分离所致的内膜瓣可见有高信号的斑状结构位于血管腔中，以T2像最明显。磁共振血管造影（MRA）对于线珠征，动脉瘤样扩张、假性动脉瘤以及血管闭塞动脉等征象也有显著性表现。MRI缺点（1）无法发现微小病灶；（2）受血流流空及出血影响；（3）无法准确评估狭窄程度；（4）不能区分是慢血流腔还是壁间血肿，也不