医学ppt课件醫院感染管制查核作業查核基準說明（54p）

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1、醫院感染管制查核作業查核基準說明衛生署疾病管制局1報告大綱96年院感查核總則說明查核項目與查核基準說明查核成績登錄說明本局網路資源Q&A296年醫院感染控制查核項目與查核基準使用說明-1/2本基準係依據傳染病防治法第三十條第三款之規定，由衛生署授權疾病管制局訂定之。適用於依據醫療法規定申請設置符合醫療機構設置標準並領有開業執照之醫院。96年之查核項目係依據醫療(事)機構傳染病感染管制及預防接種措施查核辦法及經中央衛生主管機關指示執行之防治措施研擬，並參考新制醫院評鑑之架構與醫院個別差異修訂，經召集全國衛生局代表協商討論，並經衛生署醫院感染控制專家諮詢委員會議通過，自96年二月一

2、日實施。396年醫院感染控制查核項目與查核基準使用說明-2/2醫院感染控制查核應考量醫院個別情形，選擇適當的查核表及查核項目予以評量：96年醫院感染管制查核表分類：甲表：適用於醫學中心或經評鑑合格之教學醫院。乙表：適用於舊制評鑑之地區醫院、專科醫院或未申請評鑑之醫院，及新制醫院評鑑之社區醫院。註：本項專科醫院資格之認定，應以該醫院向各縣市政府領取之開業執照所登記之事項認定之。4查核項目說明-1/496年查核項目共11大項42細目新增：第六項第3點：訂有侵入性醫療作業感染控制標準作業程序第六項第4點：訂有商店街感控措施及清消規範第九項第2點：訂有洗手標準作業程序第十項第3點：辦理人

3、類H5N1流感教育訓練且經測試合格刪除：負壓隔離病房查核項目2項：隔離病房是否具負壓(原第九項第3點)、是否裝置HEPA(原第九項第4點)5查核項目說明-2/4考量地區醫院及專科醫院之查核需求增加可選填項目。（如下表）6查核項目說明-3/47查核項目說明-4/48查核基準選項說明比照新制醫院評鑑制度，自96年度起院感查核基準，由「是」與「否」兩個等級，改成A-E五個等級。其等級設定原則為結構式五項式評量(A-E代表達成度)，若不適用，則以NA(NotApplicable)表示。A：優，完全達成並明顯C級水準50%以上B：良，完全達成並明顯C級水準20%~49%C：符合規定，相當於9

4、5年以前查核最低合格標準「是」D：應設法改善，低於C級水準以下20%~49%E：應限期改善，低於C級水準以下超出50%者9成績計算方式-1/2查核符合率之計算：查核基準評量方式分為A、B、C、D、E五等級，達C以上者(含A或B或C)，該細項始為合格。96年各縣市之年終查核符合率基準，業經奉署核定為100%。96年全國地區級以上醫院感染管制查核符合率定義(沿用歷年計算公式)：個別醫院查核合格比率=【每家醫院經查核後勾選為「C」、「B」或「A」之項目數/實際查核項目(需扣除本項免填之項目)】×100%醫學中心須達80%以上，區域醫院達70%以上，地區醫院達60%以上始為符合標準之醫院符

5、合率=【全國地區級以上醫院經查核符合之醫院家數(含追蹤輔導後達符合標準之醫院)/全國地區級以上醫院實際查核總家數】×100%10成績計算方式-2/296年醫院個別查核成績計算依據行政院衛生署疾病管制局950606第二次醫院感染管制諮詢委員會會議決議：其處理方式為依照達成度予以轉換成量化分數達成度「A」給5分，「B」給4.5分，「C」給4分，「D」給3分，「E」給2分，將42項目分數加總後再予以還原成百分制成績使用11其他事項96年院感查核感染控制專業人力與病床數比率之計算基準，考量醫療機構設置標準修正尚未完成，沿用醫院評鑑定義，以一般急性病床為主，惟該院如加護病床、透析病床等特殊病

6、床數量多(合計超過250床)者，應按比率酌予增加專任感染管制護理師人數。專科醫院、RCW或以洗腎室服務為主的醫院其感控人力規定原則上比照醫院評鑑之規定，地區醫院以兼任一名計算。12查核項目與查核基準說明13一、前次查核建議事項是否有所改善甲表Ｃ：50%≦前次查核建議事項已完全改善項目比例＜75%。乙表Ｃ：50%≦前次查核建議事項已完全改善項目比例＜70%。14二、院內感染管制組織二.1.是否成立感染管制部門(中心、室、小組)及院內感染管制委員會(組織與成員資料備查)Ｃ：具備組織章程及經院長任命之委員名單。15二、院內感染管制組織二.2.聘有感染症專科醫師甲表Ｃ：聘有感染症專科醫師人

7、力不符合每300床有一名，惟其人力缺額在10%以下者(即每3000床至少應有九人)。且其中至少二分之一人員，一年內接受感染管制學分累計達20學分以上。乙表Ｃ：聘有感染症專科醫師人力符合每300床有一名，惟其專科醫師一年內接受感染管制學分僅達20學分以上；或300床以下之地區醫院、專科醫院及未評鑑醫院兼任感染症專科醫師過去一年內參加醫院感染管制學會認可之講習達16學分以上。16二、院內感染管制組織二.2.聘有感染症專科醫師註一：地區醫院、專科醫院、未評鑑醫院及新制評鑑社