脑卒中神经源性膀胱评估与治疗课件

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1、脑卒中尿失禁的监控与处理新技术南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院康复医学中心副主任许光旭MDPhD大小便人类基本能力体现人类尊严功能缺失后患者生活实际功能障碍心理问题不能忽视临床处理不当最终导致肾衰竭-死亡高压返流脑卒中后膀胱功能排尿中枢损害低位神经系统不能有效的工作认知障碍丧失交流能力、感知认知能力老年压力性失禁老年女性多见肿瘤等神经源膀胱-被临床遗忘的角落神经源膀胱不少见系统的膀胱处理很少见有排尿能力不等于没有神经源膀胱泌尿系统是最常见的感染来源之一肾功能障碍是死亡最常见的因素之一逼尿肌-括约肌逼尿肌（储水球囊）括约肌（水龙头）-内括约

2、肌-外括约肌贮尿膀胱内低压力括约肌关闭排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力正常的膀胱神经生理功能泌尿控制躯体控制自主控制腹下神经阴神经盆神经副交感神经自S2~4节段发出支配逼尿肌分泌乙酰胆碱与逼尿肌上胆碱能受体结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿交感神经T11~L1,2发出，分布到平滑肌分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿躯体神经阴部神经起于S2-S4区域Onuf核支配尿道外括约肌和盆底肌，使其收缩并维持其紧张性骶部控制(L2)(L5)(S1)(S2)

3、(S3)贮尿期StretchReceptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期StretchReceptors贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈第一次的膀胱充盈感正常排尿感膀胱充盈排尿循环下尿路神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配大脑脑干脊髓（传导束和神经核）周围神经内脏运动神经：交感/副交感-躯体神经神经解剖受体受体分布α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩膀胱体膀胱基底部前列腺外括约肌A:交感神经激动α受

4、体，使膀胱基底部收缩B:交感神经激动β受体，使膀胱体舒张C:胆碱能受体激动，出现排尿ABC贮尿期神经损害后受体变化平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高受体分布和密度变化β受体减少，α受体增加，使膀胱顺应性降低膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌(副交感神经纤维)(内括约肌)(外括约肌)(交感神经纤维)(抑制副交感的效应)Ach（躯体神经）逼尿肌神经支配(交感神经纤维)神经解剖脑桥排尿中枢协调逼

5、尿肌及括约肌收缩易受情绪影响排尿位点Barrington核位于脑桥背外侧,又叫M区域发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元也到达与Onuf核形成突触抑制性中间神经元在排尿时抑制Onuf核的运动神经元控尿位点脑桥另一位点更靠近腹侧外侧,称为L区直接投射到Onuf运动核，可能负责维持储尿时盆底的张力性收缩,此即所谓的保护性反射；也介导排尿时盆底的随意收缩中枢神经系统额叶皮层排尿中枢释放抑制信号在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用储尿反射交感储尿反射躯体储尿反射交感储尿反射逼尿肌压力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3

6、受体尿道平滑肌α1受体Aδ传入纤维交感传出纤维躯体储尿反射快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏)时被启动，它激活横纹尿道括约肌躯体储尿反射逼尿肌压力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括约肌上N2受体Aδ传入纤维阴部神经正常储尿时,此反射通路张力性活化,突然腹压增加时动态活化,从而避免膀胱在受到突然意想不到压力时尿液流出排尿反射神经源膀胱排尿功能重塑低压膀胱充分储尿充分排尿避免失禁保证容量核心要素保持膀胱低压!避免肾脏返流!没有感染+没有漏尿=安全？核心措施明确膀胱容量-压力关系确定储尿/排尿的障碍有的放矢,处理

7、障碍简易容量测定的缺陷无法记录压力-容量变化无法合理控制充盈速度测量精度粗糙操作麻烦实用发明专利SY-PY500型膀胱尿压测定评定及训练系统南京医科大学第一附属医院励建安教授江苏苏云医疗器材有限公司秦宏平董事长制造商：江苏苏云医疗器材有限公司经销商：江苏天瑞医疗器械有限公司地址：中国江苏省连云港市经济技术开发区大浦工业园区金桥路18号电话：0518-85462073传真：0518-85459803网址：www.suyunmedical.com新型膀胱功能测定训练仪参数设置最大灌入量：是指往患者膀胱内灌注液体时所需要的最大的体积，可以根据实际需要来

8、设定。流量系数：定义电机旋转一圈所灌注的液体的量，请设置为0.36。压力报警值：根据患者情况的不同来进行设置，设置范围依据实际情况为准，