老年人腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理

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1、老年人腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理周礼湘　冯联忠　费建国　倪全法　秦红波【关键词】老年人　　随着中国老年人口的逐年增加及饮食结构的变化，胆囊炎和胆囊结石已成为老年人群的常见病和多发病。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecy-stectomy,LC）经过十余年的发展，这一技术已得到广泛使用，具有创伤小、痛苦轻、恢复快和安全可靠等优点。实践证明，即使80岁高龄患者，LC亦是安全的[1]。本次研究共对485例60岁以上的老年患者施行腹腔镜胆囊切除术，现就其围手术期处理的体会总结报道如下。　　1　资料与方法　　1.1一般资

2、料　　2000年1月至2O07年12月嘉兴市第二医院普外科对485例老年患者施行腹腔镜胆囊切除术，其中男性203例，女性282例，年龄60～83岁，平均（66.41±3.72）岁。其中慢性结石性胆囊炎391例、胆囊息肉45例、急性胆囊炎49例。病程2d～30年不等。术前并存其它慢性疾病者387例，包括肝硬化352例、高血压163例、慢性支气管炎108例、肺气肿38例、糖尿病54例，其中276例同时具有2种以上并存疾病。有上腹部手术史者18例、下腹部手术史者42例。　　1.2方法　　　术前作详细的体检，常规检查血尿常规、出凝血时间、肝肾

3、功能、空腹血糖、腹部B超、心电图、胸部摄片，肺功能和心脏超声心动图检查，对胆囊炎急性发作患者术前置胃管和导尿管。均采用气管插管静脉复合麻醉，采用四孔法手术，分别在脐下(或脐上)、剑突下、置入10mm套管钱（trocar），根据胆囊的位置分别置入5mmtrocar，术中CO2气腹压力维持在10～12mmHg。术中及手术当天严密监测血压、心电、脉搏及血氧饱和度，并供氧8h以上，帮助患者排出体内CO2，防止高碳酸血症。　　2结果　　460例腹腔镜手术成功，成功率为94.85%(460/485)。手术时间20～160min，平均（45.10±

4、16.20）min。中转开腹25例，其中18例因胆囊三角区炎性粘连解剖不清，7例因早期胆道镜技术欠佳，术中胆道造影示胆总管结石而开腹行胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术。术后4例出现胆漏行保守治疗后痊愈，10例出现剑突下切口感染，8例出现肺部感染，均经对症治疗后痊愈。　　3　讨论　　由于老年患者多脏器退行性改变，故常合并多种疾病，需要重视老年患者合并症的处理如肝硬化、心血管疾病及慢性呼吸系统疾病。由于嘉兴地处长江流域，大部分老年患者均有血吸虫病史，术前了解并积极改善肝功能及肝脏代偿能力，其判断指标有血浆白蛋白水平、凝血酶原时间、血清胆

5、红素含量及有无腹水。对于肝功能ChildA级者无需特殊治疗即可实施手术；对于ALT升高＞正常值5倍，凝血酶原时间延长，腹水征阳性，白蛋白＜30g/L者为手术禁忌，应先进行改善肝功能的内科治疗，待肝功能处于ChildA或B级时进行手术，术后常规予以护肝治疗[2]。对合并心血管系统疾病的患者术前要充分估计其对手术的耐受性、心电图有无异常，更重要的是估计心功能状态。对于较严重的心肌缺血和心律失常，应行24h动态心电图，术前应积极治疗，改善心肌供氧，纠正心律失常；对合并窦性心动过缓者，术前安装临时起搏器，术中在起搏器工作时停用电凝沟和电凝棒，

6、以免影响心脏起搏功能[3]。术中在保证手术野的前提下，尽量降低腹内压，一般在10～12mmHg左右，以减少气腹对循环呼吸的影响[4]；尽量缩短手术时间，手术应由技术熟练的医师完成。老年患者常患有慢性呼吸道疾病，比如支气管炎和肺气肿等，术前要练习作深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量，可给病人祛痰剂和雾化吸入，使痰液稀薄易于咳出。吸烟的病人入院后必须戒烟。由于开腹胆囊切除，无论何种切口，均有不同程度的创伤，术后切口疼痛以及术后腹胀使病人怕咳嗽、排痰受限，易发生肺部感染，而腹腔镜手术腹壁切口很小，创伤小、对生理功能干扰小，术后仅有轻微的切口疼痛，

7、不影响患者呼吸及咳嗽的生理机能，术后要鼓励病人尽早活动，病人也乐意接受作深呼吸或咳痰功能。从而减少了肺不张和肺部感染的可能性。　　由于本次研究中多数患者均有血吸虫肝硬化病史，肝左右叶比例失调多见，常存在胆囊异位，偏向于右膈顶，因此腹腔镜进入腹腔后，术者应先了解胆囊位置及其与周围组织有无粘连及粘连情况、致密程度，根据胆囊具体位置再决定5mmtrocar的戳孔点。对有粘连的病人，可从肝缘分离。显露胆囊后，再沿着胆囊逐渐分离，对肿大的胆囊，钳夹困难，同时影响手术视野，可先穿刺减压，明确胆囊三角的三管关系，是避免损伤胆总管的关键。对胆囊炎症较

8、重患者，可采用吸引器吸刮法钝性分离胆囊三角，准确辨认胆总管、肝总管、胆囊管关系后方可断离胆囊管。在胆囊管置钛夹前，先以分离钳钳夹胆囊管，若管壁柔软说明内无结石残留，若有细小结石，可以分离钳将其往胆囊体方向推挤，然后在胆囊