胰腺疾病课件_5

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1、第四十六章胰腺疾病全志伟教授第一节解剖生理概要分头、颈、体、尾四部钩突部钩突部胰头向肠系膜上静脉后方突出部分，止于肠系膜上动脉右缘胰腺的血供胰腺的淋巴回流胰十二指肠上下淋巴结腹腔动脉旁淋巴结和肠系膜上淋巴结胰头胰体胰尾胰上下淋巴结脾门淋巴结共同通道是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的解剖基础胰腺的外分泌外分泌物称胰液主要成分为碳酸氢钠和消化酶750~1500ml/日腺泡细胞导管细胞水和电解质胰消化酶胰腺的内分泌B细胞胰岛素A细胞胰高血糖素D细胞生长抑素第二节胰腺炎急性胰腺炎(acutepancreatitis)常见急腹症之一胰腺局部炎症病变全身多个脏器功

2、能改变病因梗阻Vater壶腹部阻塞胆结石胆道蛔虫十二指肠乳头水肿壶腹部括约肌痉挛或狭窄胆胰共同通道梗阻胆汁反流入胰腺诱发胰实质损伤病因过量饮酒暴饮暴食高蛋白，高脂肪，饮酒高脂血症病因高钙血症创伤胰腺缺血其他激活胰蛋白酶原胰管结石刺激胰液分泌发病机制及病理生理胆汁返流入胰腺管胰管压力增高腺泡破裂，胰液外溢胰酶激活（弹性蛋白酶，磷脂酶A）胰腺出血、坏死发病机制及病理生理酒精oddi括约肌阻力胰液自由脂肪酸氧自由基胃酸促胰液素胰管压力胰液外溢胰酶激活胰腺损伤损伤腺泡细胞和胰管上皮细胞病理类型急性水肿性胰腺炎胰腺肿大，变硬，被膜紧张急性出血坏死性胰腺炎胰腺

3、出血、坏死，胰周皂化斑，血性腹水临床表现腹痛剧烈，双侧或束带状腰背部疼痛恶心、呕吐腹胀较严重，多因炎症渗出造成肠麻痹腹膜炎体征水肿型局限于上腹坏死型可延至全腹其他发热、黄疸、休克、ARDS、精神症状、DIC实验室检查胰酶测定血清淀粉酶>500u/dl(Somogyi法)尿淀粉酶其他WBC、高血糖、低血钙、血气分析、DIC、肝功能影像学诊断胸部X线左下肺不张，膈肌抬高，左侧胸水腹部平片肠腔充气，麻痹扩张B超胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石CT和MRI诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段急性胰腺炎的CT表现临床分型和严重程度评估轻型水肿型胰腺炎重型坏死

4、型胰腺炎严重程度评估APACHII≥8分为重型胰腺炎急性胰腺炎的局部并发症胰腺坏死感染性无菌性胰腺脓肿急性胰腺假囊肿治疗原则按病因、临床表现、分型选择适当的治疗方法非手术治疗早期，轻型，无感染者非手术治疗禁食和胃肠减压体液补充，防治休克补充水、电解质胶体镇痛和解痉同时使用镇痛和解痉药，禁用吗啡抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗抗胆碱类药物654-2、阿托品H2受体阻滞剂法莫替丁生长抑素善宁、施他宁抑肽酶营养支持早期TPN，尽早恢复肠内营养预防和治疗感染选用可透过血胰屏障的抗生素肠道应用抗生素预防肠道细菌移位中药恢复肠道功能，减少菌群移位腹腔渗出液的处理腹腔灌

5、洗手术治疗诊断不确定，继发胰腺感染，合并胆道疾病，合理支持治疗，临床症状仍继续恶化继发胰腺感染的手术坏死组织清创引流，缝合伤口坏死组织清创引流，伤口部分敞开胃造口、空肠造口，胆道引流单发脓肿引流，假性囊肿感染经皮穿刺置管引流胆源性胰腺炎的手术无胆道梗阻合并胆道梗阻或严重感染择期行胆道手术急诊手术引流胆道和胰腺区内镜取石非手术治疗慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)病因胆道疾病我国的主要病因饮酒西方国家主要病因甲状旁腺功能亢进急性胰腺炎迁延病理胰腺缩小变硬，表面结节不平胰管节段性扩张腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化，导管狭窄临床

6、表现腹痛剑突下或偏左，束带状或左肩背放射痛饱胀、食欲不振、不耐油腻、脂肪泻消瘦、营养不良、精神萎靡糖耐量异常慢性胰腺炎四联征腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻诊断临床症状实验室检查常规检查无助于诊断影像学检查腹部平片B超ERCPCT慢性胰腺炎CT表现可见多发性白色钙化灶治疗目的减轻疼痛改善消化功能促进胰液引流通畅防止外分泌功能进一步破坏和胰腺炎加重非手术治疗止痛必要时腹腔神经丛封闭控制饮食戒酒、低脂、高蛋白、高维生素控制血糖营养支持间歇性肠外或肠内营养支持手术治疗壶腹部处理适用于壶腹开口梗阻者经十二指肠主胰管开口部括约肌成性术胰管引流远端胰部分切除，胰

7、空肠端端吻合胰空肠侧侧吻合胰腺切除胰体尾部分切除胰腺次全切除保留幽门的胰头十二指肠切除保留十二指肠的胰头切除全胰切除第三节胰腺囊肿假性胰腺囊肿(pancreaticpseudocyst)继发于急、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症病理胰液外渗周围脏器腹膜形成纤维包膜，囊壁无上皮细胞感染脓肿胰性腹水胃肠内瘘(4~6周成熟)临床表现和诊断压迫症状上腹胀痛，伴肿块感染时血淀粉酶升高B超、CT见包膜完整的无回声区胰腺假性囊肿的B超表现胰腺假性囊肿的CT超表现与胰腺相连的瘘管治疗非手术治疗：囊壁未成熟者（<6周）手术治疗：囊肿迅速增大或伴感染者4~6周囊壁已成熟

8、者手术方法内引流术囊肿与胃或空肠吻合外引流术适用于感染或不能作内引流者胰腺体尾切除先天性胰腺囊肿多发性，胰管发育异常引起，