慢性心衰的诊疗进展课件

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1、慢性心衰的诊疗进展第十九期全国内科主任诊疗技术高研班3013年成都中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》2014年2月www.themegallery.comCompanyLogo心衰的定义心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。心衰的定义新指南亮点1新指南仍采用原来的心衰定义，再次肯定了LVEF在心衰分类中的价

2、值建议采用射血分数降低的心衰(HF-REF，LVEF＜40%)和射血分数保留的心衰(HF-PEF)代替收缩性心衰和舒张性心衰的传统名称并给出了射血分数保留的心衰(LVEF正常或轻度降低，LVEF≥45%)的新诊断标准心衰的流行病学是常见的心血管疾病?据美国统计，成年人群(超过25岁)心衰患病率为1.5-2.0%65岁以上6%-10%?全世界每年约200万人发病，总人数已达2250万美国近500万人患心衰（每年新发50万人）心衰的流行病学患病率（我国2003年10省市城乡人群15518人调查结果）患病率

3、（35-74岁)0.9%,总人数约400万1、男性0.7%＜女性1.0%2、北方1.4%＞南方0.5%3、城市1.1%＞农村0.8%心衰的流行病学病因据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调査发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降。冠心病高血压病风湿性心瓣膜病1980年36.8%8.0%34.4%2000年45.6%12.9%18.6%心衰的流行病学死亡原因主要死亡原因依次为左心功能衰竭59%心律失常13%猝死13%心衰的流行病学死亡率根据NYHA分级

4、每年心衰死亡率NYHAⅡ-Ⅲ级NYHAⅣ级10-25%40-50%心衰的临床表现呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限。?液体潴留，导致肺瘀血和肢体水肿。诊断与鉴别诊断诊断诊断依据：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。首先应有明确的器质性心脏病（病因）诊断。诊断内容：病因学诊断（如：风湿性心脏病）病理解剖诊断（如：二尖瓣狭窄、心脏扩大）病理生理诊断（如：心功能Ⅲ级、房颤）诊断与鉴别诊断鉴别诊断1、支气管哮喘、COPD2、肝硬化伴下肢浮肿诊断与鉴别诊断利钠肽测定血浆利钠肽的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指

5、标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展2005年欧洲心脏病协会慢性心衰诊断治疗指南推荐利钠肽作为心衰标志物2014年中国心力衰竭防治指南肯定利钠肽在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估上的意义诊断与鉴别诊断利钠肽测定分布及合成BNP（B型利钠肽）广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中以心脏含量最高。心脏内BNP主要存在于心房，心室的BNP含量约不足心房的1/20。心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP分泌的主要条件。心衰时心室负荷加重和室壁张力升高，迅速刺激BNP基因高表达，大量合成BNP分泌入血

6、。诊断与鉴别诊断利钠肽测定的临床意义心衰的诊断和鉴别诊断：1、BNP（B型利钠肽）>400ng/L或T-proBNP（N末端B型利钠肽）>1500ng/L心衰可能性很大，其阳性预测值为90%?2、BNP<35ng/LNT-proBNP<125ng/L慢性心衰的排除标准BNP＜100ng/LNT-proBNP＜300ng/L排除急性心衰诊断与鉴别诊断利钠肽测定的临床意义鉴别心源性呼吸困难：检测BNP有助于鉴别诊断原发性肺病导致的急性呼吸困难与心力衰竭导致的急性呼吸困难。原发性肺病导致的急性呼吸困难患者B

7、NP浓度正常，而心力衰竭导致的急性呼吸困难患者BNP浓度明显高于正常。心衰的危险分层：对于有严重症状的HF患者,其BNP水平升高尤为明显。心衰的严重程度与其分泌正相关。诊断与鉴别诊断利钠肽测定的临床意义新指南亮点2评估心衰的预后：新指南推荐动态监测BNP和NT-proBNP可作为心衰疗效评估的辅助手段。研究报道心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加。BNP/NT-proBNP水平降幅≥30％可作为治疗有效的标准。诊断与鉴别诊断利钠肽测定

8、总结心衰诊断敏感性和特异性较高急性心衰比慢性心衰升高更明显不足之处：不能鉴别收缩性心衰或舒张性心衰NYHA心功能分级Ⅰ级：日常活动无症状Ⅱ级：日常活动有症状（心衰Ⅰ级）Ⅲ级：低于日常活动即有症状（心衰Ⅱ级）Ⅳ级：静息状态下有心衰症状（心衰Ⅲ级）优点：简便易行，仍为临床医师习用。缺点:仅凭患者主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距，患者个体差异也较大。心衰程度的判断6分钟步行试验方法：患者在平直走廊尽快行走，测定6分钟步行距离判断标准：＜150m重度心衰1