烟草专卖零售许可证变更申请表（申请人填写）

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1、烟草专卖零售许可证变更申请表（申请人填写）编号：许可证号经营者字号（企业名称）经营地点经济性质工商执照号及有效期经营范围零售业态联系人及电话项目原登记事项拟变更事项字号（企业名称）负责人/法定代表人负责人/法定代表人身份证号申请人（签章）：年月日（1）企业名称或字号发生变化的，或合伙制、公司制企业法定代表人、负责人变更的，可以申请变更许可证；经营场所、业主制经营者、合伙制、公司制企业经济性质或企业类型等发生变化的，应重新申请办证；（2）“经济性质”包括：个体工商户、国有企业、集体企业、股份制（合作）企业、有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙企业；（3）“零售业态”包

2、括：食杂店、便利店、超市、商场、烟酒商店、娱乐服务类和其它类；（4）经营地点：应与营业执照上所填地点一致，要具体、详细；（5）申请人应如实填写本表，否则办证机关将不予受理或变更；（6）申请表由审批机关保存。（申请表背面）随申请提交的材料共份页。收件人：补充提交的材料经年月日告知，现补充提交以下材料份页：提交人：收件人：年月日注：此表为烟草专卖零售许可证新办、变更、延续和管理类事项申请表的背面。