烟草专卖零售许可证延续申请表

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1、烟草专卖零售许可证延续申请表企业名称(字号)经营地址仓储地址许可证号码许可证正（副）本遗失说明□未遗失□遗失情由：经济类型□国有□集体□个体□合伙□股份制（合作）□个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司□其他:经营范围卷烟、雪茄烟经营方式零售营业面积场地权属□自有□租赁□无偿使用租赁期限年月日起年月日止 经营者/法定代表人（负责人）身份证号码 身份证住址现住址特殊群体□残疾人□低保户□下岗失业人员□军烈属□特困户□其他情况联系人联系电话业态□食杂店□便利店□超市□商场□烟酒商店□娱乐服务类□其他申请人承诺以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件

2、、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任。申请人或委托代理人（签名或盖章）年月日