烟草专卖零许可证延续申请表.doc

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1、烟草专卖零售许可证延续申请表编号:申 请 人 基 本 情 况企业名称(字号名称)企业住所(经营场所)法定代表人(负责人)(经营者姓名)许可证样式□烟草专卖零售许可证□烟草专卖零售许可证(个体)许可范围卷烟、雪茄烟零售许可证号许可证有效期年月日至年月日工商营业执照号营业执照有效期年月日至年月日经营场所权属□自有□租赁租赁期限年月日至年月日联系人(代理人)联系人(代理人)通讯地址邮编联系电话及传真申请事项申请许可证有效期延续申请材料目录□烟草专卖零售许可证正副本□工商营业执照副本□房屋权属证明□房屋租赁协议(合同)□其他申请人(代理人)签

2、字(印章)年月日所属法人企业(印章)年月日备注填写说明一、填写主体此表适用于已经取得零售许可证并按规定提出延续申请的企业或个人。本申请表一般应由申请人或其代理人填写,受理申请的烟草专卖局也可按规定代为填写。二、填写要求1.“企业名称(字号名称)”、“企业住所(经营场所)”、“法定代表人(负责人)、经营者姓名”、“营业执照号”和“营业执照有效期”栏应与营业执照的相关登记事项一致。2.申请人为非法人企业的,申请人所属的法人企业应签章确认。三、使用要求本申请表由申请人填写完毕后交受理的烟草专卖局,由受理的烟草专卖局保存。

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